腹腔双套管和临床营养联合治疗肠瘘25例的临床护理

【摘要】【Abstract】 Objective：To summarize the nursing experience and treatment efficacy of continuous abdominal double-cannula lavage and drainage combined with parenteral a...

【摘要】 目的：总结持续腹腔双套管冲洗引流和肠内外营养联合治疗术后肠瘘的效果及护理经验。方法：对笔者所在医院2008年1月-2014年

12月收治的25例肠瘘患者采用腹腔双套管持续冲洗引流、TPN+EN营养支持，采取有效的护理措施。结果：本组患者19例（76%）未经手术自愈，

6例（24%）经手术治愈，瘘道愈合所需时间为（25.14±2.33）d，住院费用（2.25±0.46）万元，住院时间为（29.35±2.34）d。结论：在治疗肠瘘的过程中，采用腹腔双套管和临床营养联合方法治疗效果明显，高质量的管道护理及早期肠内外营养对促进胃肠功能恢复、改善营养状况、促进瘘口自愈、减少再次手术、减轻患者痛苦和经济负担起到重要作用。

【关键词】 持续腹腔双套管冲洗引流； 肠内外营养； 肠瘘护理

中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0071-02

【Abstract】 Objective：To summarize the nursing experience and treatment efficacy of continuous abdominal double-cannula lavage and drainage combined with parenteral and enteral nutrition for post-operative intestinal fistula.Method：25 patients with intestinal fistula were admitted to our hospital from January 2008 to December 2014 and were treated with abdominal double-cannula lavage and drainage.TPN+EN were provided for nutritional support，along with appropriate nursing measures.Result：19 cases（76%） included in this study healed without surgical intervention，while 6 cases（24%） underwent surgical treatment.The average healing time for a fistula tract was （25.14±2.33）d，average monetary spending was （22.5±4.6）×104 yuan，and average hospitalization time was （29.35±2.34）d.

Conclusion：Abdominal double-cannula combined with clinical nutrition are highly effective in the treatment of intestinal fistula.High-quality nursing care of the cannula and prompt parenteral and enteral nutrition can facilitate recovery of gastrointestinal function，improve patient’s nutritional status，promote healing of the fistula，avoid surgical reoperation，relieve patient suffering and economic burden.

【Key words】 Continuous abdominal double-cannula lavage and drainage； Parenteral and enteral nutrition； Fistula nursing

First-author’s address：Qujing Second People’s Hospital，Qujing 655000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.039

肠瘘是腹部手术的严重并发症之一，其中大部分为吻合口瘘，随着对感染的控制、器官功能维护与营养支持技术的进步，治疗策略从早期手术转变为早期充分引流、肠内外营养支持，争取自愈[1]。2008年1月-2014年12月笔者所在医院对收治的25例肠瘘患者采用腹腔双套管持续冲洗引流、PN+EN营养支持，采取有效护理措施，取得较好治疗护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月-2014年12月笔者所在医院收治肠瘘患者25例，其中男14例，女11例，年龄45～78岁，平均67.5岁。小肠瘘6例，十二指肠瘘3例，结肠瘘10例，盲肠瘘2例，胃空肠吻合口瘘1例，胆肠吻合口瘘2例，“T”管周围并肠瘘1例。

1.2 方法

1.2.1 腹腔引流方法 在瘘口旁低位处放置自制多孔腹腔双套管，吸引管于连接中心负压吸引器后置入多孔管底端，冲洗管为小号尿管，缝合固定于多孔管外侧，体外端用胶布固定。生理盐水通过冲洗管持续冲洗，冲洗速度60～80滴/min，边冲洗边应用吸引器恒力吸引，设置负压吸引器压力为-0.04～-0.01 MPa。每日根据冲入量与吸出量的差值评估消化道漏出量。

1.2.2 营养支持的应用 肠外营养对提高肠瘘的自愈率与确定性手术的成功率起着积极的作用；肠内营养更有利于改善患者的营养状况，维护肠道黏膜的屏障功能，肠瘘早期以肠外营养为主，待肠道功能恢复后开始应用肠内营养，并以肠内营养为主[2]。本组患者肠外营养采用TPN营养支持，主要成分为脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、丙氨酰谷酰胺、氯化钾、浓氯化钠、维生素K1、维生素B6、胰岛素等混合液2000～3000 ml，通过中心静脉置管或PICC置管途径，以三升袋输注；肠内营养通过鼻肠管输注要素膳，配方有能全力、百普素、瑞素、瑞能等。

2 结果

本组患者19例（76%）未经手术自愈，6例（24%）经手术治愈，治疗总有效率为100%，瘘道愈合所需时间为（25.14±2.33）d，住院时间为（29.35 ±2.34）d，住院费用（2.25±0.46）万元。

3 护理

3.1 引流管护理

（1）双套管的选择与安放适宜。放置前检查引流管的质量、口径的大小及软硬度，放置位置要合适，冲洗管应放在引流管的顶端处，管子放妥后先用大量液体试冲，观察引流的效果。（2）妥善固定，标示清楚。体外端的内套管和外套管用胶布固定，松紧适宜留有一定活动度，由于患者变动，在整个引流过程要及时调整引流管的位置，保持管道通畅。固定后粘贴彩色标示，标注名称及长度，区别于其他管路。（3）调节负压和冲洗液速度。在持续负压吸引过程中，根据引流液量、黏稠度对负压进行调整。一般负压为-0.04～-0.01 MPa，引流液黏稠时可加大负压，同时加快滴水速度，以稀释稠厚的液体。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血。负压过小，会使引流不畅。在肠瘘患者中应用持续冲洗引流，主要目的不是冲洗瘘周可能存在的脓腔或瘘管，而是保持吸引管内湿润，防止分泌物经持续的抽吸而干燥、结痂，妨碍吸引的效果。一般每日的冲洗液量为3000～5000 ml。（4）勤巡视检查，保持引流通畅，防止管道堵塞。内管堵塞的常见原因有：滴水管放置位置不当，冲洗液未及时补充，管道冲洗不连续，负压吸引力不足。怀疑管道堵塞可用少量生理盐水冲洗内套管，若不能冲入，说明内套管已堵塞，应及时更换。通过听双套管的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，若发出鸣笛声可能是脱落坏死组织或粪渣阻塞引流管，可适当转动导管。当听不到吸引声，说明导管不通畅或已堵塞。（5）观察及记录引流液的颜色、性状和量，发现异常及时报告医生。（6）加强医护人员及患者家属手卫生管理，要求操作前后、接触患者前后要洗手或快速手消[3]，并严格无菌操作，妥善处理污物，引流瓶内液体超过2/3应及时倾倒，避免逆行感染，每日更换负压吸引连接管，用0.05%的优氯净溶液消毒引流瓶。（7）保护引流管周围皮肤。用纱布蘸温水对引流管周围皮肤从内向外进行清洁，出口处涂氧化锌加以保护[4]，防止引流液外溢后刺激皮肤发生糜烂，也可用红外线烤灯照射瘘口及周围皮肤，保持干燥，不利于细菌繁殖。

3.2 营养支持护理。

3.2.1 TPN支持护理 （1）肠外营养液现配现用，按照先慢后快，先少后多，先淡后浓，逐渐适应的原则输注[5]，24 h内输完，输注前后用生理盐水冲洗管路以保持通畅。（2）中心静脉置管或PICC置管处隔日更换敷贴，观察置管外露长度，防止脱出。（3）遵医嘱监测血糖、电解质及肝肾功能情况。

3.2.2 EN支持护理 （1）腹部外科手术后4～8 h肠道蠕动和吸收功能即恢复，早期肠内营养有利于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道菌群失调，促进肠道屏障功能恢复，减少内毒素产生和肠道细菌易位[6]。本组患者在胃肠道蠕动恢复、无呕吐及腹胀即开始肠内营养，先输注5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml，24 h后经输注泵匀速输入要素膳，根据患者耐受情况，逐渐增加量和速度。（2）通过鼻肠管提供营养，营养管护理要点是避免移位、扭曲、折叠及受压，保持营养管通畅。为减少营养管对鼻黏膜及肠道的损伤，多选择管径较细的营养管，同时因肠内营养液如能全力含纤维素较黏稠，易发生堵管，因此在泵注肠内营养液时每4小时用20～30 ml温开水冲洗营养管，以保持通畅。若营养管发生堵塞，经持续、反复、多次冲洗管腔多可恢复通畅，堵塞严重时将乳糜蛋白酶加入5%碳酸氢钠溶液或生理盐水20 ml中持续反复冲洗可疏通管道[7]。（3）掌握好营养液输注温度和速度：初始输入速度为20 ml/h，以后每天递增25 ml，至1000～2000 ml时维持。观察患者胃肠道反应，若出现恶心、呕吐、腹胀及腹泻，应减慢输注速度，并采用加热器保持营养液温度在38 ℃～40 ℃，保持输注泵24 h匀速泵入。（4）对于留置鼻肠管的患者，每日两次鼻腔和口腔护理，插管的鼻腔涂抹软膏，清理鼻痂，保持鼻腔的清洁、湿润。

3.3 一般护理

3.3.1 心理护理 肠瘘多发生于手术后，病程长，恢复慢，患者由于管道造成躯体不适与疼痛、自我形象破坏、对疾病预后及昂贵的治疗费用产生负性心理，护士要以高度同情心和责任感加强沟通，耐心倾听患者诉说，详细讲解有关知识和综合治疗的效果，介绍成功病例经验，及时处理患者提出的问题，指导患者及家属共同参与积极配合治疗。本组患者有2例出现不满及焦虑情绪，经交流疏导后取得良好配合。

3.3.2 卧位与更换 病情稳定的情况下尽量将患者置于既舒适又有利于腹腔冲洗引流的半卧位，2 h更换一次，有利于引流，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，预防肺部感染。

3.3.3 体能锻炼及健康指导 卧床期间，指导患者进行足腿部运动、抬臀训练、握力器训练及缩唇式呼吸锻炼；病情稳定，引流量减少，无出血等危险后协助患者间断下床活动，活动量以患者能耐受为宜。

腹部手术并发肠瘘主要危害在于消化液对腹腔组织的腐蚀导致局部腹腔感染和继发出血。不可控制的腹腔感染是导致患者衰竭死亡的主要原因。持续腹腔冲洗引流是一种创伤小、简单有效的治疗肠瘘的方法。其原理是在具有吸引力的内管之外套一个多孔外管，利用内外套管之间存有的间隙，扩大吸引范围，使双套管周围产生全方位的负压，通过有效的冲洗和持续低负压吸引，将腹腔内积血积液、脓液及坏死组织引出体外，减少毒素吸收，以减轻感染，促进窦道形成[8]。在细心观察与精心照料引流管的同时，通过勤巡视、听吸引声、观察引流液颜色变化、更换等双套管护理技巧，正确判断引流状态，预防引流管阻塞、打折、移位、脱落等不良事件的发生，及时处理引流不畅问题，保证有效充分引流。高质量的管道护理，可促进瘘口自愈，减少再次手术，减轻患者痛苦和经济负担。本组在腹腔双套管冲洗引流的同时采用临床营养支持，有效提高和增强患者机体免疫力，维持良好营养状态，对降低感染率，促进患者康复具有重要作用。

参考文献

[1]叶向红，彭南海，李维勤，等.汶川地震致肠外瘘患者行“肠瘘快速治疗”的护理[J].中华护理杂志，2009，44（4）：346-347.

[2]李伟，李志霞.胃肠手术后肠瘘治疗时机及方式的选择[J].临床和实验医学杂志，2013，12（24）：1971-1974.

[3]周静，杨亚南，潘立茹.持续腹腔双套管冲洗的感染控制管理[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2412-2413.

[4]刘蔚枫.结肠癌术后造口患者的护理研究[J].中外医学研究，2014，12（30）：80-81.

[5]王燕丽，张亚晶.恶性肿瘤病人早期肠内外营养联合应用的临床观察与护理[J].护理研究，2014，28（10）：3803-3805.

[6]吕和平，欧玉兰.肝脏术后不同肠内外联合营养方案的并发症观察[J].中外医学研究，2014，12（26）：18-19.

[7]江方正，周洁，叶向红.消化液会输方法及其护理的研究进展[J].护理杂志，2013，30（20）：33-35.

[8]许红霞，孙闻英，王菲，陈S.腹腔双套管两种连接方式对腹部手术后引流的效果观察[J].实用临床医药杂志，2013，17（18）：147-148.

（收稿日期：2015-09-06）