急性心肌梗死急诊治疗再灌注性心律失常分析

摘要：目的 评价冠脉内介入治疗（PCI）急性心肌梗死(AMI)的疗效和安全性。方法 对62例AMI患者行急诊PCI术，观察PCI术中再灌注心律失常(RA)的发生情况。结果 AMI患者急诊PCI术中，左前降支闭塞组快速型心律失常发生率高于右冠状动脉闭塞组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；右冠状动脉闭塞组缓慢型心律失常发生率高于左前降支闭塞组（P＜0.05）。AMI发病6 h之内IRA开通组RA的发生率高于6 h~12 h IRA开通组（P＜0.05）。结论 AMI患者PCI术中RA的发生率与闭塞的冠状动脉以及AMI发病后IRA开通的时间相关。

关键词:急性，心肌梗死；再灌注心律失常；冠脉内介入治疗;急诊

中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：B 文章编号：16721349（2012）02023802

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者，梗死相关动脉（infarct related artery,IRA）的再灌注治疗是最重要的措施。急诊冠脉介入（PCI）治疗梗死相关动脉再通率高、残余狭窄小，是目前治疗AMI最有效的方法［1］，再灌注性心律失常（RA）是其常见的并发症，绝大多数RA发生在冠状动脉再通瞬间及30 min内［2］。本文分析我院心内科2009年1月―2010年5月急诊PCI术中发生RA的AMI患者 62例，旨在探索PCI术中RA的发生机制及其预防措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2009年1月―2010年5月行急诊PCI术患者62例，其中男39例,女23 例,年龄48岁～89岁(69.16岁±81.50岁)。心电图检查：下壁梗死20例,前壁梗死27例,广泛前壁梗死10例,正后壁梗死5例。

入选标准：持续胸痛>30 min；心电图示≥2个相邻导联ST段抬高≥1 mV；发病至入院时间≤12 h；冠状动脉造影提示IRA呈完全闭塞或次全闭塞；PCI术中出现RA。排除标准：年龄≥80岁；已经接受静脉溶栓治疗，IRA已经再通者。

1.2 方法 PCI术前常规嚼服阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg；口服阿托伐他汀60 mg～80 mg；静脉补充氯化钾、硫酸镁。 急诊PCI术只干预IRA。采用球囊低压预扩张+支架（使用北京乐普公司生产的Partner氯吡格雷药物洗脱支架）植入。62例患者IRA的TIMI血流均达Ⅱ级～Ⅲ级。PCI术中，指引导丝穿过闭塞病变或球囊扩张后IRA远端再灌注时骤然出现一过性心律失常，诊断为RA［3］。

1.3 评定标准 严重RA包括缓慢型心律失常、快速型心律失常。缓慢型心律失常：窦性心动过缓，心率2 min；窦性停搏，持续时间>2 min；严重房室传导阻滞（包括Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞）持续时间>2 min。快速型心律失常：室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用显著性t检验。

2 结 果

本组62例AMI患者急诊PCI即时成功率达100%，PCI术中共发生RA 82次，多发生于指引钢丝穿过闭塞处或球囊扩张后IRA再灌注时。

2.1 AMI患者IRA与RA发生率的关系 左前降支（LAD）闭塞组快速型心律失常发生率高于右冠状动脉（RCA）闭塞组, 但差异无统计学意义(P>0.05)；RCA闭塞组缓慢型心律失常发生率高于LAD闭塞组(P

2.2 AMI发生后冠状动脉IRA开通时间与RA发生率 本组62例患者于急诊PCI术中共发生RA82次，主要发生于AMI发生后IRA较早开通者。AMI发生后

2.3 RA对血流动力学的影响、处理及预后 12例频发室性早搏及8例阵发性室性心动过速静脉使用利多卡因或胺碘酮后心律失常消失，血流动力学恢复正常；11例室性心动过速患者经静脉使用利多卡因或胺碘酮无效，经同步直流电复律使室性心动过速成功终止；6例心室颤动经非同步直流电除颤成功终止；14例严重缓慢心律失常患者（心室率＜40次/min）安装临时心脏起搏器；5 例严重泵功能衰竭患者（Killips分级Ⅲ级~Ⅳ级）使用主动脉内气囊反搏(IABP)支持下完成PCI术；2例RCA闭塞患者、1例LAD闭塞患者PCI术后围术期仍出现顽固室性心动过速、心室颤动并泵功能衰竭死亡。

3 讨 论

RA发生机制为大量钙离子进入细胞内，导致细胞内钙超负荷；同时，细胞内钙超负荷干扰心肌细胞电机械偶联，使缺血部位心肌收缩过强，微血管痉挛，血管阻力增加，局部心肌供血障碍，进一步促成RA发生［4］。

本研究结果显示，AMI患者直接PCI术中发生RA及其严重程度与IRA、再灌注开始时间有关；RA一般持续时间短，经相应处理后多能迅速控制，一般对生存率无影响。但有文献发现RCA急性闭塞者易发生严重RA，尤其是发生缓慢型心律失常［5］，所以在PCI术前应充分准备，以提高手术成功率。本研究发现，RA发生与再灌注前缺血持续时间有关。在AMI发生后6 h内开通IRA者，RA的发生率较高，而6 h~12 h内IRA开通者RA的发生率则有相对偏低的趋势。但这一现象似乎不能说明延迟IRA的开通时间有益。因为时间就是心肌。只有尽早开通IRA才能使受损的心肌最大受益。虽然较早开通IRA会使RA的发生率增多，但相对于心肌细胞的有效保护来说，RA的发生率偏高者显得微不足道。从本文AMI患者的预后来看，尽管有较高的RA发生率，但仅有3例患者因严重的并发症死亡，但死因似乎与RA无关。

直接经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)过程中适当减慢再灌注速度，即所谓再灌注预适应，有助减少再灌注心律失常的发生。再灌注早期减少灌注压力和流量可以减少氧自由基的生成量、减轻钙超载、减少再灌注损伤。有研究认为，预适应是通过蛋白激酶C（protein kinase C,PKC）的信号传递来保护心肌细胞，PKC介导的预适应可使代谢抑制中激活ATP酶，从而稀释细胞间的酸化产物，减缓细胞凋亡的发生，表现为缩小梗死面积，促进心肌功能恢复，保护心肌超微结构，减少再灌注心律失常的发生［6］。增加血浆中镁离子浓度可以减轻细胞内钙超载，防止心肌梗死面积的扩大，减少再灌注心律失常的发生。

有文献报道再灌注性心律失常通常发生在再通的瞬间及再通后5 min内［3］。再灌注心律失常的预防：行PCI时，适当减慢再灌注速度及再灌注早期的压力和流量，可减轻再灌注损伤从而降低心律失常的发生。再灌注前应用氧自由基清除剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、硫酸镁等，可抑制心律失常的发生［7］

根据以上研究发现，急诊PTCA过程中适当减慢再灌注速度即再灌注预适应，可减少再灌注心律失常的发生。大面积心肌梗死患者，无论术前、术中血压如何，应及早应用主动脉内气囊反搏泵辅助治疗。

参考文献：

［1］ Kovar F,Kurray P.Percutaneous transluminal coronary angioplasty in the treatment of acute myocardial infarction［J］.Vnitrick,1999,45:3034.

［2］ 张开滋.临床心律失常［M］.长沙:湖南科学技术出版社,2001:119.

［3］ 刘桂蕊，张恩清，孙美，等.急性心肌梗死再灌注心律失常［J］.临床荟萃,2003,15(1):4547.

［4］ 刘建立,姚荣国，李敬田,等.急性心肌梗死直接冠状动脉成形术后再灌注心律失常分析［J］.临床心电学杂志,2003,112:165167.

［5］ Gacioch GM,Topol EJ.Sudden paradoxic clinical deterioration during angioplasty of the occluded right coronary artery in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol,1989,14(5):12021209.

［6］ Gottlieb RA,Gruol DL,Zhu JY,et al.Preconditioning rabbit cardiomyocytes: Role of pH,vacuolar proton ATPase,and apoptosis［J］.J Clin Invest,1996,97(10):23912398.

［7］ 慈平，王福军.心律失常与相关疾病［M］.南京：江苏科学技术出版社，2000：72.