子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的现状与治疗进展

摘要：

子宫全切除术是妇产科最常见手术，目前在美国因为恶性或可疑恶性的疾病，每年施行的子宫切除术超过60 万，30%的女性在60岁前做过子宫切除术。盆底功能障碍是子宫全切术后常见的并发症，且发生率与年龄呈正相关，已经成为世界性的医学和公共卫生问题。目前，临床中针对盆底功能障碍的治疗方法有手术治疗与保守治疗两种，医生要根据患者的病情及身体情况选择合适的治疗方式，以保证治疗效果及安全性。

关键词：子宫全切术；盆底功能障碍；妇产科

【中图分类号】

R365 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0037-02

女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）也被称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是由多种原因导致的盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常[1]。PFD常见于中老年妇女，严重影响患者的生活质量，本文中将对PFD的临床诊治情况进行简要分析，具体报告如下。

1 临床分型与表现

PFD的临床类型主要有：盆腔器官脱垂（pelvic organ prolepses，POP）及压力性尿失禁（stress urinaryincontinence，SUI）、粪失禁（fecal incontinence，FI）和产后障碍等[2]。临床表现以下腹坠胀感、慢性盆腔疼痛、排便障碍、阴道穹隆脱垂及性生活障碍等，其中排便功能障碍与性生活障碍对患者的影响最大。

1.1 排便功能障碍：

人类正常的排便、排尿及是由神经与盆腔神经共同支配，子宫全切除术中会对肌肉、结缔组织及血管神经造成损伤，子宫全切除术后，患者盆腔解剖结构会发生巨大变化，当腹压升高时，压力不能传导不均匀就会导致尿失禁及排便障碍的出现[3]。另外，由于直肠移位、直肠自主性神经支配功能障碍，都会导致便秘的出现，而且长期便秘还造成盆腔器官脱垂。

1.2 性生活障碍：

子宫是重要的内分泌器官，参与调节局部及全身生理过程，由子宫动脉供给卵巢的血液占全部血供的50～7O%，通过刺激雌激素分泌以达到舒张血管，改善阴道、和尿道的动脉供血，调节女性并与卵巢内分泌保持精确而细微的动态平衡。子宫切除后，卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，破坏这种动态平衡，而且手术会切断子宫动脉，使卵巢血供减少，直接影响卵巢功能。全子宫切除术中会切断腹下神经丛血管和神经，会造成阴道缩短，残端相对宽浅，阴道分泌物少，不能有效阴道等，从而影响患者的。研究显示[4]，子宫全切除术对患者性生活的影响不仅体现在解剖学上，子宫缺失、恐惧、不适感以及盆底结构改变等变化都会造成患者心理上的障碍，从而导致下降。

2 子宫全切除术与PFD

女性盆底的主要器官有：尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠，这些器官均由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑，自身缺乏固有形态和强度。

骨盆神经丛是盆腔器官与肌肉自主神经的主要来源，该神经丛位于骨盆深部盆腔脏器两侧，由腹下神经（交感神经T10～L2）与骨盆神经（副交感神经S2～4）[5]经以及一些运动感觉神经共同组成，其核心功能是协调膀胱与肠管肌肉的正常收缩与舒张。腹下神经丛位于直肠侧隙，附着于盆腔器官表面，伴随着侧盆壁的血管及淋巴管，部分神经进入子宫体和宫颈。行子宫全切除术时，会切断圆韧带、子宫阔韧带（包括卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜反折腹膜）骶韧带、子宫血管及主韧带，在阴道穹隆处环切阴道；子宫切除术操作造成的结缔组织、筋膜、肌肉和韧带等盆底支持结构异常、神经组织损伤、血管营养障碍等，破坏骨盆底解剖结构与盆腔自主神经，影响盆底其他器官功能。在盆底组织中，对阴道和子宫解剖位置起支持作用的主要是宫骶韧带、主韧带和肛提肌，肛提肌在盆底组织中起主要支撑作用。因此，子宫切除术对患者最主要的影响体现在膀胱功能，紊乱，结、直肠功能及障碍中[6]。

3 PFD的治疗现状

3.1 手术治疗： 目前，临床中针对PFD的治疗主要有保守治疗与手术治疗两种，保守治疗主要是指盆底康复治疗等，手术治疗主要有Le Fort阴道封闭术、manchester手术等。关于手术治疗PFD的报道称[7]，手术治疗具有以下缺陷：（1）医疗费用较高，患者经济负担过重；（2）手术并发症发生率高，报道称盆底重建手术并发症的发生率为2.3%，其中0.6%为泌尿系感染；膀胱颈筋膜吊带术后排尿因难的发生率为10.8%，长期尿管导尿率为1.5%-7.8%；阴道无张力尿道悬吊术的短期排尿困难发生率为4.3%[8]。

近期有大量研究表明，随着现代医疗设备与技术在临床中的应用，PFD手术技术也取得了一定程度上的改革，如超声刀的应用可以有效减少手术对盆底血管、神经系统的损伤；侧对侧缝合阴道断端可以使两侧主韧带靠近形成桥状结构，并根据患者具体情况相应缩短圆韧带及骶韧带，使之形成较坚固的盆底中心腱，可加强主韧带、宫骶韧带修复，防止脱垂。另外，患者的年龄、身体状况、合并症以及施术者的手术经验等因素都会对患者术后膀胱功能的恢复存在一定影响，对于已经确诊为PFD的患者，治疗原则应以改善临床症状为主，对于民出现轻度脱垂但伴有明显临床症状的病例要先行保守治疗，如果手术治疗无效可考虑给予手术治疗。

3.2 保守治疗： 盆底康复治疗（pelvic floor rehabilitation，PFR）是PFD最常用的保守治疗，指在理论指导下对盆底支持结构进行训练、及功能加强恢复，主要包括：盆底肌训练、膀胱训练、盆底肌电刺激疗法、生物反馈法等。（1）盆底康复法以凯格尔锻炼（kegel exercise）为著称，最早应用于l9世纪40年代，是指有意识地对耻骨-尾骨肌群进行自主性收缩锻炼，以增加尿道、阴道及的阻力，增强尿控能力，而且可以有效提高阴道“吞噬”力度，改善患者性生活质量，因此也被称为“爱肌锻炼”。（2）膀胱训练（bladder dril1）是指导患者学会自主抑制尿意延迟排尿（如交叉双腿并缩夹），在训练中要记录饮水与排尿时间，以期达到2.5～3h排尿1次[9]。（3）生物反馈法是通过仪器测量阴道压力和收集肌电信号，通过声音和（或）视图进行反馈，从而指导盆底肌肉的运动及感觉协调功能。盆底肌电刺激是通过间歇式电流刺激盆底肌肉群，以增强其强度和功能。

盆底康复医学中汇集了基础学科、妇产科、泌尿外科、消化科、神经科、心理科、康复科等专业内容，近年来，我国在盆底组织病生理学、盆腹动力学及盆底电生理学等方面关于女性PFD的研究越来越深入，为开展个性化盆底康复治疗奠定了坚实的基础。同时，临床中针对早期盆底康复治疗对盆底软组织损伤、神经损伤、血液循环、性器官功能恢复等方面有有明显效果。大量临床研究证实[10]，盆底康复治疗会有效修复盆底软组织损伤、神经损伤、性器官功能恢复等功能，已经成为防治PFD最重要和最关键的手段。要注意的是，避免术中对盆底神经组织的损伤，术前严格手术适应证，有条件的医院可以借助超声刀、对侧缝合等现代化设备与技术减轻对血管、神经的损伤，最大程度地保护患者的盆底结构与功能。

参考文献

[1] Luo X. To affect of pelvic floor function by pregnancy and elective caesarean section[J].Chin J Obstet Gynecol Pediatr（Electron Ed），2008，4（2）：4-8.

[2] 罗新.妊娠和选择性剖宫产对盆底结构功能的影响[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2008，4（2）：4-8.

[3] Jeanette SB， George S， et al . Hysterectomy and urinary incontinence： a systematic review[J].The Lancet，2008，356：535-539.

[4] 罗新，董晓梅.女性压力性尿失禁患病危险性的多因素非条件Logistic回归分析[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2007，3（4）：205-208.

[5] 李玉芳，郭端英，魏萍.女性盆底功能障碍疾病患者肛提肌超微结构研究[J].医药论坛杂志，2008，29（12）：15-18.

[6] 宋岩峰.盆底功能及功能障碍与腹盆腔生物动力学[J].中国实用妇科与产科杂志， 2008，24（8）：565-567.

[7] Luo X. To affect of pelvic floor function by pregnancy and elective caesarean section.Chin J Obstet Gynecol Pediatr（Electron Ed），2008，4（2）：4-8.

[8] 李玉芳，郭端英，魏萍.女性盆底功能障碍疾病患者肛提肌超微结构研究.医药论坛杂志，2008，29（12）：15-18.

[9] 陆叶，杨欣，姚海蓉，等.利用移植物的盆底重建手术并发症分析及处理[J].中国妇产科l临床杂志，2010，11（1）：5-8.

[10] Borello，France DF， Handa VI ， Brown MB， et a1. Pelvic-floor muscle function in women with pelvic organ prolapse. Phys Ther，2007，87（4）：399-407.