脑卒中早期康复社区干预模式探讨`

摘要：

[目的]探索脑卒中早期康复社区干预模式。

[方法]对符合纳入标准的32名脑卒中患者，由社区康复医师和康复督导员上门对患者进行康复干预， 采用Barthel指数和Berg平衡量表进行早期康复社区干预效果评估。

[结果]随着干预的进行，患者的Barthel指数和Berg评分呈逐渐上升趋势，并且不同时间之间Barthel指数和Berg评分差异均有统计学意义（P

[结论]脑卒中早期康复社区干预研究建立了患者从三级医疗机构到社区管理的模式，对脑卒中患者恢复平衡能力和日常生活能力具有重要意义。

关键词： 脑卒中；社区；早期康复 中图分类号： R 743.3文献标志码：

Abstract：[Objective]To explore the early intervention mode for the communitybased stroke rehabilitation.

[Methods]Thirtytwo stroke patients who met the inclusion criteria were included in the study and intervened by doctor through home visit. The early rehabilitation intervention in community was assessed with Barthel Index （BI） and Berg Balanced Scale （BBS）.

[Results]BI and BBS scores showed a gradual upward trend in patients as intervention went on and their differences between different intervention times were statistically significant （P

[Conclusion]Early communitybased rehabilitation intervention established the management mode for patients transferring from level [BP（]II or[BP）] III hospital to community ， which played an important role in the recovery of balance function and activity of daily living for stroke patients.

Key words： Stroke；Community；Early rehabilitation

脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，具有极高的致残率和较高的致死率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一。黄浦区疾病预防控制中心于2010―2011年试点，对上海市第九人民医院的脑卒中就诊患者开展早期康复管理，探索患者从医院到社区无缝衔接的规范治疗和康复过程。通过对社区脑卒中患者早期肢体康复服务，使因脑卒中而导致偏瘫的残障者尽可能恢复功能，减轻残疾程度，恢复生活自理能力，提高患者的生活质量，减轻社会及家庭负担。

脑卒中患者的功能恢复情况与康复介入时间有关，早期康复至关重要。由于脑卒中患病时间长、住院费用及其他原因，越来越多的脑卒中患者病情稳定后带着残疾回家康复；而患者及其家人缺乏康复知识和技能，致使大部分患者错过最佳康复时机而处于后遗症期，给患者造成痛苦，给社会、家庭带来的负担相当沉重。康复治疗是否及时也是判断脑卒中患者预后的重要指标之一＼[1＼]。一般认为，从脑卒中发生后3个月内的康复即为早期康复。康复介入得越早，患者功能恢复和整体疗效就越好＼[2＼]。为了使更多患者早日重返家庭，降低病死率，提高生活质量，黄浦区在建立和完善心脑血管疾病监测体系的基础上开展本研究。

1对象与方法

1.1对象

病例来源：2010年7月―2011年3月，在上海市第九人民医院（市九院）神经内科、老年科病房诊治的脑卒中患者，由市九院医师甄别其是否符合入组标准，符合者发告知书，同意参加本项目者签署知情同意书。

纳入标准：患者符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊，发病3个月内，伴有肢体活动障碍，自愿签署知情同意书。

排除标准：患有活动性肝病、肝肾功能不全，有严重认知障碍、严重感染、严重心肺功能障碍或有精神症状，生命体征不稳定，无法随访者，不愿参加本项目的患者。

以逐步入组方式纳入患者，每名患者干预时间为半年。

1.2方法

作为脑卒中早期康复社区干预的组织保障，项目组成立了社区脑卒中早期康复干预组织协调组、康复指导组、康复评估组和患者招募组。为参与社区脑卒中早期康复干预的社区配备康复医师和康复督导员。同时对康复医师和康复督导员进行专业培训，并颁发了由上海市康复医学会和上海市黄浦区卫计委共同授予的岗位证书。

脑卒中早期康复社区干预的病例，是通过黄浦区心脑血管疾病监测系统发现脑卒中患者，将符合康复要求的患者资料录入数据库，进行动态管理。对符合标准且有意愿参加康复项目的患者，由就诊医院的医务人员告知其康复干预的内容和要求，在获得同意后进行社区康复干预。

1.2.1康复干预流程在市九院神经内科、老年病科设立专人负责项目对象收集，将资料汇总到区疾病预防控制中心（疾控中心）。在对象出院前1 d对其开展健康教育并签订知情同意书。在对象出院当天，由市九院康复科专家指导社区康复医师在床边对其进行第一次康复评估，并开出康复菜单。对象出院首月由社区康复督导员每周2次上门为其及家属进行康复督导并记录病情变化，及时与社区康复医师沟通调整康复菜单，次月起每周上门1次直至干预结束。干预期间由社区康复医师定期对该对象进行康复评估，由区疾控中心定期开展现场质控并组织专家组进行阶段性评估和指导，调整干预方案。

1.2.2康复干预内容① 康复训练。参与社区脑卒中早期康复的患者均由康复专家根据患者自身情况制定个性化的康复菜单，由社区康复医师指导患者及其家属或护工进行康复训练，康复督导由社区脑卒中康复督导员定期完成。② 康复指导。主要包括对患者的高危因素的控制、康复治疗和康复训练指导（肢体运动功能训练、日常生活自理能力训练和社会适应能力训练等）。同时加强对患者家属或护工进行辅导和操作技能的培训，并要求其督促和协助患者定期进行功能训练。通过康复干预，强化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和职业工作能力。③ 健康教育。医务人员耐心、认真地向患者及其家属、护工介绍脑卒中的病因、危险因素及治疗、护理和康复过程，强调功能锻炼的重要性，从而取得患者及其家属或护工的信任，使患者具有较好的依从性，保证康复干预的效果。④ 心理疏导。由于脑卒中具有突发性、病程长、致残率高的特点。脑卒中患者及家属往往会产生恐惧、悲观、焦虑的心理，常会因情绪不稳定而出现不配合治疗的消极心理。对这类患者，尤其对有轻生念头的患者更加注重心理疏导，多与患者及家属沟通，给予心理支持与安慰，鼓励其积极、主动配合康复治疗，树立战胜疾病的信心。

1.3康复评估

对康复干预定期开展过程评估。评估由康复医师完成，时间为第1、2、3、6个月，共4次。评估内容包括功能性平衡评测（Berg评分）以及生活质量评定（Barthel指数），同时还开展了对患者、患者家属及康复医师的个人访谈和小组访谈，定性评估脑卒中患者早期康复社区干预效果及存在的问题。

本项目采用Barthel指数分级进行疗效观察及预后判断。根据Barthel指数记分，将日常活动能力分为3级，60分以上有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60～41分有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常活动；≤40分有重度功能障碍，大部分日常活动不能完成或需他人服侍。功能性平衡评测（Berg评分）共有14项与平衡相关的日常生活活动，评分的方式则是每项分为0～4分，0分代表完全无法完成，4分代表能独立完成。总分为0～56分。0～20分限制轮椅，21～40分辅助下步行，41～56分完全独立。

1.4统计分析

以均数和标准差对Barthel指数和Berg评分进行描述，以不同康复干预时间第0、1、2、3个月和第6个月作为重复测量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非确定相关（unstructured）为组内相关矩阵结构，通过统计分析软件SAS 9.2的Proc Mixed程序步对Barthel指数和Berg评分进行统计分析，以最小二乘均数（Least Square Mean，LSM）作为效应指标，进行多重比较。多重比较的P值均通过Bonferroni法进行校正，统计的显著性水平为0.05。

2结果

2.1一般情况

在干预期间共纳入32例脑卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年龄52岁，最大年龄85岁，平均年龄为63岁；有高血压史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有脑卒中史7例（21.88%），有慢性支气管炎或肺气肿史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指数和Berg评分的统计

干预第0个月，Barthel指数的均数为54.38，给予康复治疗1个月后，该指数上升至60.50，至干预结束时，该指数已达到87.07（表1）。干预第0个月，Berg评分均数为26.59，给予半年康复治疗后，患者Berg评分增加至46.62。康复治疗3个月后，Berg评分均数已大于40.00。

对其进行斯皮尔曼等级相关检验，计算得相关系数γ=1.00，P=0.05，Barthel指数和Berg评分在干预期间均呈逐月递增趋势。

2.3定性访谈

在康复过程结束后，项目组分别对6名社区康复医师进行了小组访谈，对6组患者及家属进行了个体深度访谈。患者选择按照依从性好、中、差3个水平进行分类，项目组对依从性差患者的随访医师进行访谈。从访谈结果来看，参与脑卒中早期康复社区干预的患者及医师均表示，[JP3]脑卒中早期康复社区干预具有一定效果和积极意义，但在实施过程中还发现存在以下问题。

① 患者依从性。在康复干预过程中，往往病情较轻，康复效果较好的患者依从性较高，而病情较重，康复效果不够理想的患者依从性较差。② 器械和中医治疗辅助康复活动。患者希望能结合针灸做康复治疗，还有患者希望能提供康复器械治疗。③ 加强社区康复队伍建设。有社区康复医师提出：“我们的水平比较有限，所以我们除了自身提高以外，后面还要培养康复医师队伍。”

3讨论

近年来由于科学技术的发展，治疗手段不断更新，脑卒中患者生存率不断提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢体运动障碍，其中一部分存活者更是重残。这些患者需要家庭照顾或长期留院，患者自身不仅痛苦，而且对社会、家庭也带来沉重的经济和心理负担。尤其是对于偏瘫者，在现阶段药物治疗尚无根本性突破的情况下，合理求助于康复治疗，对于节省药物治疗的费用，减轻家庭和社会的负担具有重要意义。康复治疗基于脑的可塑性和大脑功能重组理论。脑卒中患者在中枢神经系统损伤后，中枢神经系统在结构上或功能上具有代偿和功能重组能力。但是，中枢神经系统自然修复的能力有限，要提高功能恢复的程度，康复治疗是极为重要的因素。国内外的研究表明，脑卒中的康复治疗是有效的，可帮助患者最大程度地恢复功能，重返家庭和社会。[FL）]

本研究显示，随着干预的进行，患者的Barthel指数和Berg评分呈逐渐上升趋势，并且不同时间之间Barthel指数和Berg评分差异均有统计学意义（P

从实施情况来看，社区脑卒中早期康复干预项目已经建立了患者从三级医疗机构到社区早期康复管理的模式，同时培养了康复医师和康复督导员两支社区脑卒中康复队伍，制定了定期远程会诊方法，初步形成了社区脑卒中早期康复菜单。有研究显示，在脑卒中康复中，临床医师根据患者的不同情况制定个体化康复计划，并由康复医师对患者进行规范化、个体化康复训练，是脑卒中患者成功康复的关键＼[3＼]。本项目充分印证了这一点。

针对在定性访谈中发现的问题，提出以下建议。有研究结果提示，脑卒中患者生活质量差的最主要决定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康复时应该了解患者及其配偶所需要的支持服务。除了加强患者自身的心理疏导和健康教育外，还应取得患者家属特别是配偶对康复治疗的支持，提供患者良好的康复环境，从而提高患者的依从性。另外，针对患者提出的针灸治疗和辅助机械治疗的需求，还应根据社区医院的医师和设备配置以及患者的具体情况而定，有条件的社区医院可以由针灸医师为行动不便的患者提供上门服务，并提供一定的器械辅助康复治疗。除此之外，在加强现有社区康复医师和康复督导员培训的同时，还要不断扩大社区康复医师队伍，逐步建立和完善脑卒中早期康复社区干预机制。

4参考文献

[1]董军立，李康增.脑卒中早期康复干预方法评价＼[J＼].中国临床康复，2005，9（1）：142-143.

[2]林枫.84例脑卒中偏瘫患者的早期康复护理体会＼[J＼].中国医疗前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吴雪飞，孙桂军.早期康复治疗对脑卒中预后的影响＼[J＼].中国社区医师・医学专业，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本华，胡永华.脑卒中患者生活质量的研究＼[J＼].中国临床康复，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）