院前急诊气管插管98例分析

[摘要] 目的：探讨气管插管在院前急救中应用的适应证和插管方法， 以期提高整体急救水平。方法：回顾性分析98例院前气管插管抢救危重患者的资料。结果：98例急诊气管插管中，90例一次插管成功，成功率为91.8%；4例二次插管后成功，插管时间＜5 min。15例中毒患者予以现场气管插管，成功建立人工通气后，经进一步抢救全部存活；15例脑出血患者中13例行现场气管插管后，全部安全转运至专科 治疗， 口咽通气管置入患者2例，1例死于心脏骤停，另外1例安全转运到急诊科。21例颅脑重度损伤病气管插管后，安全送到急诊科，口咽通气管置入患者2例，途中因窒息死亡1例，另外1例安全转运到急诊科。33例心性猝死患者中，气管插管后28例未能恢复有效循环死亡。12例呼吸衰竭的慢性阻塞肺疾病（COPD）患者，气管插管后，安全转运至急诊科。结论：经口明视气管插管操作简便、容易、快捷，短时间内即可建立人工气道，适合院前现场抢救危重患者，可以明显提高危重患者的抢救成功率，降低病死率。

[关键词] 气管插管；院前急诊；人工气道；辅助通气；口咽通气管；气管导芯

[中图分类号] R605.17 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-180-02

院前急诊现场，很多危重患者由于各种原因都存在气道不通畅，导致通气不足、氧合下降、而及时有效地建立人工气道能迅速改善通气，增加氧合，清除分泌物或脓血，防止误吸窒息的危险，为进一步采取其他抢救措施提供机会[1]。由于经口明视气管插管是院前抢救危重症患者建立人工气道最有效和快捷的方法。经过系统培训本科室全体医师都能熟练掌握经口明视气管插管术， 保证抢救工作的顺利进行。本科2009年6月～2011年6月在院前接诊急危重症患者945例患者中，进行气管插管98例，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

98例患者中，男62例，女36例；年龄6～92岁，平均55.3岁。严重中毒15例，脑出血15例，颅脑重度损伤23例，心源性猝死33例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者12例。

1.2院前急诊气管插管指征

①呼吸心搏骤停或窒息；②严重呼吸困难患者；③呼吸衰竭（重度低氧血症、高碳酸血症）和自主呼吸障碍患者；④昏迷患者舌后坠、口腔内大量积血积痰、气道梗阻、下呼吸道分泌物过多、呼吸保护反射减退或消失。

1.3插管方法

98例均采用经口明视气管插管[2]，院前急诊一般准备直型喉镜和多种型号气管导管，术者调整身置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握住喉镜，右手使患者口腔张开，插入患者右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。 正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45°角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向患者足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止患者牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤（不要放大声门视野）。右手握住气管插管，维持声带视野，插气管插管到患者口右侧。插管不应被声带视野阻塞，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯，进球过声带3～4 cm。空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力。一般要求少于10 ml 的空气。对于声门暴露困难者可采取导管芯辅助法 ，将带有管芯的导管弯成鱼钩型或类似“L”形，借助管尖的硬度抬起会厌，并紧贴会厌喉面向前上方插入导管，容易将气管尖端进入气管内。当 气管尖端进入声门3~4 cm处即可拔出管芯[3]。一旦可以证实气管插管在合适位置，随即把导管固定在患者头部。要使用气管内插管固定器来固定导管，因为这个固定器可以帮助防止导管突发的移位。如果固定器不能完全有效的固定，可以使用一根胶带或布的气管插管固定带。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。插管成功后先行球囊人工呼吸，再连接车载呼吸机。对于院前危重患者，在迅速插管的同时，积极采取其他抢救复苏措施。

2 结果

一次插管成功90例，插管时间均＜2 min；二次插管成功4例，插管时间＜5 min。另外4例（2例脑出血、2例颅脑损伤）插管两次不成功者，及时改用口咽通气管置入建立人工气道。 插管时清除咽喉部分泌物及痰液，插管成功后接简易呼吸气囊建立人工通气再连接车载呼吸机，同时配合其他抢救措施。15例中毒患者予以现场气管插管，成功建立人工通气后，经进一步抢救全部存活；15例脑出血患者中13例行现场气管插管后，全部安全转运至专科 治疗， 口咽通气管置入患者2例，1例死于心脏骤停，另外1例安全转运到急诊科。21例颅脑重度损伤病气管插管后，安全送到急诊科，口咽通气管置入患者2例，途中因窒息死亡1例，另外1例安全转运到急诊科。33例心性猝死患者中，气管插管后28例未能恢复有效循环死亡。12例呼吸衰竭的COPD患者，病气管插管后，安全转运至急诊科。

3讨论

院前急诊气管插管与院内气管插管 有明显不同，现场环境复杂，病种多，医护人员少，所以院前急诊医师尽可能做好设备、药物和心理等方面的准备，估计到有可能出现困难气道插管，对待困难插管，不能“为了 插管而插管”，延误抢救时机，一旦出困难插管，不能在现场反复试插，及时改用其他简单方法，比如置入口咽通气管替代，插管前及时向家属沟通好，向家属讲明有致残、致死或失败的可能，有可能插管时巧合病情恶化，一定征得家属同意，避免不必要的医疗纠纷，对待患者家属始终保持镇定和专业的面貌。如现本组患者到达现场时缺氧严重，进行有效的通气非常重要，否则缺氧加重，组织的无氧代谢增加，形成代谢性酸中毒，不利于心跳和循环的恢复及维持，因缺血、缺氧对大脑造成不可逆损害，降低复苏成功率。一定把握好适应证，昏迷患者由于咽反射、咳嗽反射等呼吸反射减退， 均应常规 插管，建立人工气道后可预防发生误吸、呛咳的可能，同时能够及时辅助通气；重度低氧血症和高碳酸血症亦应常规插管；口咽通气道等人工气道只是补救性措施，不能提供有效气道保护，除非失败插管，否则均应予气管插管。院前急诊气管插管的方法首选经口明视气管插管，该方法具有简单、易学、快捷、并发症少等优点。因为院前急诊患者大多无意识、无反应或濒死即“崩溃气道”，且不存在牙关紧闭的情况，患者多数配合并耐受喉镜置入。实际工作中 应常规准备气管导芯，以方便各种原因困难显露声门时 “盲插”使用，本科经院内外临床使用，效果较好。另外，尽量不采用经鼻插管，经鼻插管成功率低、费时、并发症多、不易掌握。 过去急诊科医护人员未普遍掌握气管插管技术，院前接诊患者时，由于现场未及时插管，许多需要建立人工气道进行吸痰和辅助 呼吸的危重患者，因痰堵、窒息、呼吸无力、呼吸肌麻痹等原因，到医院时病情进一步加重甚至死亡，存在很多医疗安全隐患。

近年来，随着社会的发展和公众急诊意识的提高，对急诊急救要求越来越高，所以基层医院的急诊人员的急救技术也应该上一个新台阶，对于需要气管插管的危重患者不能等待麻醉科医师，抢救患者分秒必争，心脏停搏5 min后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害，10 min内未行心肺复苏，神经功能极少恢复到发病前的水平[4]。

因此本科经过规范化培训后的医生都能够 4 min 内完成经口明视气管插管，部分医护人员较熟练地掌握了经鼻腔气管插管技术，且院前急诊气管插管意识有了明显提高，气管插管的关口前移，对于有插管指征的危重患者，在现场及时插管，建立人工气道进行吸痰、辅助通气 ，与过去将患者转运到医院进行插管抢救相比明显地提高了抢救成功率，降低了病死率，同时也为进一步的院内高级生命支持提供了机会和时间。

[参考文献]

[1] 姚允泰,龚志毅.急诊气管插管的若干问题[J].中国急救医学,2005,25(8):585-587.

[2] 邱海波,杨毅.重症医学:规范・流程・实践[M].北京:人民卫生出版社,2011:94-95.

[3] 王世泉.麻醉与抢救中气管插管学[M].北京:人民军医出版社,2005:85-86.

[4] 沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:6-7.

（收稿日期：2011-09-21）