布托啡诺预防开胸手术患者麻醉苏醒期躁动的有效性及安全性观察

[摘要] 目的 探讨布托啡诺预防开胸手术患者麻醉苏醒期躁动的有效性及安全性。 方法 选取2011年3月～2014年1月在本院行开胸手术的150例患者作为研究对象，随机分为A组、B组和C组，各50例，分别于术毕前30 min给予帕瑞昔布钠（A组）、芬太尼（B组）、布托啡诺（C组），以预防术后苏醒期躁动。比较3组术后10 min的视觉模拟评分（VAS），在麻醉恢复室的苏醒时间、拔管时间、Ramsay镇静评分、躁动及不良反应发生率。 结果 B组的苏醒时间显著长于C组和A组，差异有统计学意义（P

[关键词] 布托啡诺；开胸手术；术后躁动

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（b）-0128-04

Effectiveness and safety observation of butorphanol in the prevention of agitation during anesthesia recovery in patients undergoing thoracotomy

CHE Ji SUN Chao-zhi

The Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of butorphanol in the prevention of agitation during anesthesia recovery in patients undergoing thoracotomy. Methods 150 patients undergone thoracotomy from March 2011 to January 2014 in our hospital were selected and randomly divided into group A，group B and group C，50 cases in each group.In order to prevent agitation during anesthesia recovery，parecoxib sodium （group A），fentanyl （group B） and butorphanol （group C） before surgeries at 30 minutes was provided respectively.The visual analogue score （VAS） after surgery at 10 minutes，wakening time in postanesthesia care unit，extubation time，Ramsay sedation score，the incidence rate of agitation and other adverse reaction among three groups was compared. Results The awakening time of group B was longer than that of group A and group B，with significant difference（P

[Key words] Butorphanol；Thoracotomy；Postoperative agitation

实施全身麻醉的患者，在苏醒期可能由于瑞芬太尼镇痛作用的突然消失而出现躁动，即全麻苏醒期躁动，其是在全麻苏醒阶段以意识、注意力改变为特征的一种不良反应，主要表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍[1]，严重者可致患者挣扎、不配合治疗，引起引流管脱出、切口裂开、愈合不良等后果，甚至过度的疼痛感可引起患者交感神经兴奋，致心动过速和血压升高，引发心脑血管意外而危及生命[2]。本研究对胸外科开胸手术患者应用不同药物进行干预，观察其对患者苏醒期躁动发生情况的影响并对各药物的安全性进行分析，旨在探讨能够使胸科手术患者平稳度过围拔管期的有效药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2014年1月在本院择期开胸手术的150例患者作为研究对象，ASA I～Ⅱ级。将入选患者随机分为A组（帕瑞昔布钠组）、B组（芬太尼组）和C组（布托啡诺组），各50例。A组中，男39例，女11例；平均年龄（45.2±5.3）岁；平均体重（66.5±12.5） kg。B组中，男40例，女10例；平均年龄（47.1±4.8）岁，平均体重（68.6±11.4） kg。C组中，男37例，女13例；平均年龄（46.9±5.1）岁；平均体重（67.3±12.0） kg。3组的一般情况及临床资料、术中全麻用药剂量等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除标准

①高血压、甲亢；②呼吸、肝肾、凝血功能异常；③消化道溃疡、精神病、严重心脑血管病、阿片类药物成瘾史及长期服用镇痛药物史；④酰胺类局麻药过敏史、高铁血红蛋白血症患者及术前高度紧张焦虑恐惧者。

1.3 麻醉方法

静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg作为麻醉诱导；术中麻醉维持用顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg・h），瑞芬太尼5 μg/（kg・h），吸入2%～3%的七氟醚，关胸后停止吸入七氟醚，术毕停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。术毕前30 min静脉注射拟观察药物，即帕瑞昔布钠40 mg（A组）、芬太尼1 μg/kg（B组）、布托啡诺20 μg/kg（C组）。当吞咽和咳嗽反射恢复，自主呼吸恢复良好，吸空气下血氧饱和度>95%时，吸痰并拔除气管导管，将患者送入苏醒室观察。苏醒期视觉模拟评分（VAS）>5分、躁动评分2～3级患者均静脉注射20 μg/kg布托啡诺1次。

1.4 观察指标[3-4]

记录3组的苏醒时间、导管拔除时间、呼吸抑制及其他不良反应发生率。值得注意的是，当患者呼之睁眼，自主呼吸>12次/min，且呼气末PaCO2

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 3组苏醒时间、拔管时间及不良反应发生率的比较

A组的苏醒时间与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组的苏醒时间显著长于A组和C组，差异有统计学意义（P0.05）。A组的呼吸抑制及延迟呼吸抑制发生率与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组的呼吸抑制及延迟呼吸抑制发生率显著高于A组和C组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。

2.2 3组VAS、Ramsay评分及躁动发生率的比较

A组的VAS显著高于B组和C组，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。

表2 3组VAS、Ramsay评分及躁动发生率的比较

与B组和C组比较，*P

3 讨论

开胸手术患者全麻苏醒期躁动是临床常见的术后并发症，其发生因素主要有麻醉用药剂量与种类，血气异常，导尿、吸痰及引流管刺激，术后疼痛等[5]。开胸手术中使用的物瑞芬太尼半衰期短（3～5 min），是一种起效快、苏醒快、无蓄积、镇痛好的阿片μ受体激动剂，可以及时达到适当的麻醉深度，血流动力学稳定，利于尽早拔管[6]，但由于瑞芬太尼代谢快，大量使用后可产生急性阿片类药物耐受，引起痛觉过敏，当停止输注时容易致急注疼痛而引起术后躁动，对手术预后影响较大。目前，临床上常采用停用瑞芬太尼后加用其他代谢慢的镇痛药物，除常规镇痛、镇静目的外，还能够预防由于瑞芬太尼输注引起的痛觉敏感化，以期预防术后苏醒期躁动的发生。

布托啡诺是一种新型的麻醉镇痛药物，属于阿片受体拮抗-激动剂，其注射吸收快、特异性高，能够选择性兴奋κ受体，部分拮抗μ受体，镇痛效果是哌替啶、吗啡等常用药物的数十倍。在体内无阿片μ受体激动药时，该药主要表现为具有剂量依赖性和封顶效应的κ受体镇痛作用[7]；而在已使用μ受体激动药的患者中则发挥拮抗μ受体、抑制NMDA受体激活、降低疼痛敏感化作用，同时还能有效降低μ受体激动剂引起的呼吸延迟抑制、恶心、呕吐及苏醒延迟[8]。由于全麻诱导期使用的瑞芬太尼是μ受体激动药，其可激活NMDA受体系统，放大神经细胞中伤害性刺激信号，形成苏醒期中枢敏感化的痛觉过敏[9]。苏醒期预防性使用布托啡诺能够有效抑制躁动及由于瑞芬太尼引起的痛觉过敏。有研究[10-11]显示，布托啡诺20 μg/kg对各种原因所致的术后苏醒期躁动均有明显减轻作用，其镇静作用可有效缓解因各种刺激引起的不适感，而在明显镇痛的同时能松弛胃肠平滑肌，有效防止恶心、呕吐等不良反应发生，也能减少呼吸抑制发生及药物依赖效应，故本研究选用布托啡诺20 μg/kg作为研究中的使用剂量。虽然布托啡诺有头晕头痛、嗜睡等副反应，但是本研究结果显示，其发生率与芬太尼及帕瑞昔布钠比较，差异无统计学意义；同时在镇静、镇痛和预防躁动方面，其优于帕瑞昔布钠而不低于芬太尼，提示其安全性、有效性值得肯定[12]。

帕瑞昔布钠是一种非甾体类抗炎药，是环氧化酶（COX-2）高选择性特异性抑制剂，可有效阻断前列腺素的生成，间接性抑制兴奋性氨基酸的释放和NMDA受体的活化，从而对输注瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏有较好的预防作用，可有效提高痛阈。此外，帕瑞昔布钠对血流动力学影响轻微，对呼吸、苏醒等无抑制，特别适合于术后镇痛。静脉注射帕瑞昔布钠40 mg 7～13 min后即能出现镇痛作用，于2 h内血药浓度达峰值，单次给药后止痛时间超过6 h。以往有报道认为[13]在术毕前30 min静脉单独使用帕瑞昔布钠40 mg可以提高患者的苏醒质量，减少躁动发生，但对于患者的疼痛改善并不明显，而本研究结果也证实，虽然帕瑞昔布钠在苏醒时间、拔管时间、不良反应发生率、镇静和预防躁动上并不比布托啡诺差，但其在苏醒后10 min的VAS却远高于布托啡诺，这可能是由于帕瑞昔布钠的封顶作用，其单纯作用于手术区域COX-2，而不通过C类神经纤维电生理变化作用，仅能适当抑制痛觉超敏，提高痛阈所引起。

芬太尼是临床常用预防苏醒期躁动的麻醉性镇痛药，为苯基哌啶类药物，脂溶性强，易于透过血-脑脊液屏障入脑及从脑组织进行二次分布，其镇痛作用强大且对患者血流动力学影响较小，但是不良反应如眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等的发生率也较高，特别是在需要预防术后苏醒期急性疼痛时，通常将给药时间选择在停用瑞芬太尼前30 min，但由于其容易出现药物的叠加作用而导致苏醒延迟与呼吸抑制[14]，本研究结果显示，虽然芬太尼对于术后镇痛镇静、预防瑞芬太尼输注后的疼痛敏感化作用较大，但其术后的苏醒时间被明显延长，有部分患者还出现了呼吸抑制及用药3 h后延迟抑制的问题，这同国内相关研究[15]相近，提示芬太尼的呼吸抑制和延迟抑制这类严重并发症的发生率较高，这也成为制约其在预防术后苏醒期躁动中应用的主要因素。

综上所述，开胸手术术毕前30 min静脉注射常量布托啡诺较帕瑞昔布钠和芬太尼能够更好地预防苏醒期躁动，且具有较高安全性，值得临床推广应用。

本组研究仍然存在不足之处，具体有以下几点：①在研究中仅进行了布托啡诺、帕瑞昔布钠、芬太尼3种药物的单用效果比较，缺少对上述药物联合应用的探究；②由于芬太尼的药代动力学与年龄有关，同等剂量给药在不同年龄人群中的血药浓度影响不同，但本组研究在选取研究对象时年龄波动较大，并未将研究对象均限定于一个年龄层次，可能会对结果产生一定影响。上述不足将会是下一步研究设计的重点与注意点。

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（收稿日期：2015-03-13 本文编辑：祁海文）