自拟健脾祛瘀方治疗2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化60例临床观察

[摘要] 目的 观察自拟健脾祛瘀方治疗2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化的效果。 方法 全部病例均为2014年5～12月在深圳市福田区中医院就诊的患者，选取明确诊断为2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者60例（脾虚型），随机分为治疗组（30例）和对照组（30例）。两组均采用常规降糖治疗，在此基础上，治疗组给予自拟健脾祛瘀方，对照组给予辛伐他汀片口服，疗程均为12周。观察两组治疗前后血脂水平[三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]、颈动脉内膜-中层厚度（IMT）以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）的变化情况。 结果 治疗组和对照组治疗后TG[（1.51±0.18）、（1.44±0.25）mmol/L]、LDL-C[（2.51±0.34）、（2.62±0.32）mmol/L]水平均较治疗前[TG：（3.21±1.52）、（3.32±1.63）mmol/L；LDL-C：（4.83±1.52）、（4.75±1.61）mmol/L]显著降低，HDL-C[（2.32±0.46）、（1.26±0.32）mmol/L]较治疗前[（0.83±0.51）、（0.92±0.62）mmol/L]显著升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组治疗后TG、LDL-C比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。治疗组治疗后HDL-C水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组治疗后IMT[（1.27±0.64）mm]显著低于对照组[（1.50±0.80）mm]，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组治疗后ALT[（68.92±10.27）U/L]显著高于治疗组[（24.80±4.39）U/L]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 自拟健脾祛瘀方能有效调节2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者血脂水平，具有和西药辛伐他汀类似的作用，部分作用甚至优于西药，同时可延缓颈动脉粥样硬化进程，且副作用少，安全可靠。

[关键词] 2型糖尿病；颈动脉粥样硬化；健脾祛瘀方

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0107-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of self-made Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Prescription in the treatment of type 2 diabetes mellitus combined with carotid atherosclerosis. Methods All cases were the patients visiting Futian TCM Hospital of Shenzhen City from May to December 2014， 60 patients diagnosed as type 2 diabetes mellitus combined with carotid atherosclerosis （insufficiency of the spleen） were chosen and randomly divided into treatment group （30 cases） and control group （30 cases）. Both groups were given standard reducing blood glucose treatment， on basis of which， the treatment group was given self-made Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Prescription， the control group was given Simvastatin Tablet orally. Course of treatment in both groups was 12 weeks. The changes of serum lipid levels [triacylglycerol （TG）， low density lipoprotein cholesterin （LDL-C）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）]， carotid intima-media thickness （IMT） and alanine aminotransferase （ALT） before and after treatment in the two groups were observed. Results The levels of TG [（1.51±0.18）， （1.44±0.25） mmol/L]， LDL-C [（2.51±0.34）， （2.62±0.32） mmol/L] after treatment in the treatment group and control group were all decreased compared with those before treatment [TG： （3.21±1.52）， （3.32±1.63） mmol/L； LDL-C： （4.83±1.52）， （4.75±1.61） mmol/L]， the levels of HDL-C [（2.32±0.46）， （1.26±0.32） mmol/L] were increased compared with those before treatment [（0.83±0.51）， （0.92±0.62） mmol/L]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The levels of TG， LDL-C after treatment in the two groups had no statistically significant differences （all P > 0.05）. The level of HDL-C after treatment in the treatment group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The level of IMT [（1.27±0.64） mm] after treatment in the treatment group was lower than that of control group [（1.50±0.80） mm]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The level of ALT [（68.92±10.27） U/L] after treatment in the control group was higher than that of treatment group [（24.80±4.39） U/L]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The self-made Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Prescription can effectively adjust the serum lipid levels of patients of type 2 diabetes mellitus combined with carotid atherosclerosis， which has a similar effect to Simvastatin， and some effects are even much better， at the same time， it can put off the progress of carotid atherosclerosis， with less side effects， which is safe and reliable.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Carotid atherosclerosis； Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Prescription

糖尿病是一种慢性终身性疾病，严重威胁着人们的身心健康[1]。与非糖尿病人群比较，2型糖尿病患者大血管病变的发生率较高，是糖尿病致死、致残的主要原因，可引起多器官功能障碍。研究发现，动脉粥样硬化是大血管病变的基本病理改变，颈动脉是动脉硬化的好发部位，2型糖尿病患者空腹血糖水平和颈动脉内膜增厚及斑块形成显著相关[2]，颈动脉硬化病变的出现往往早于冠状动脉和脑动脉，且主要发生在血管壁内膜层，多普勒超声显像可观察血管壁粥样斑块面积大小，可间接了解全身大血管病变的发生、发展[3]，且具有较高的检出率，有助于尽早发现颈部动脉粥样硬化斑块的形成情况[4]。颈动脉粥样硬化是糖尿病大血管病变的重要表现，和缺血性脑血管疾病之间联系密切[5]，而缺血性脑血管疾病会导致神经功能缺损问题，是脑梗死发生的一种警示信号[6]，早期预防和发现颈动脉粥样硬化，尽早采取积极干预措施，有助于降低缺血性脑病的发病率和致残、致死率。

对于2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的治疗，常规西药降糖治疗虽疗效确切，但不能完全阻断糖尿病大小血管并发症的发生；他汀类降脂药物用于治疗颈动脉粥样硬化，虽有助于改善脂代谢，调节血脂水平，但由于其费用昂贵且副作用大，临床使用亦受到一定限制。笔者在近年来使用自拟健脾祛瘀方辅助治疗2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者中发现，其对改善患者血糖及血脂水平、减缓颈动脉粥样硬化进程具有较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例为2014年5～12月在深圳市福田区中医院就诊的患者选取明确诊断为2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者60例，按随机数字表法将其分为治疗组（30例）和对照组（30例）。治疗组男18例，女12例；年龄55～70岁，平均（65.3±5.7）岁；病程6个月～12年，平均（8.4±3.5）年；合并冠心病5例，高血压病6例，高脂血症10例。对照组男19例，女11例；年龄56～72岁，平均（66.7±5.8）岁；病程7个月～13年，平均（8.6±3.8）年；合并冠心病6例，高血压病5例，高脂血症11例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①2型糖尿病诊断标准：符合2010版《中国2型糖尿病防治指南》[7]中2型糖尿病诊断标准：有糖尿病症状；随机血糖监测≥11.1 mmol/L；空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；无糖尿病症状者，需改日重复检查。以上除第1项必备外，其余具有任何一项者均可。②颈动脉粥样硬化诊断标准[8]：患者仰卧，按常规探查颈总动脉（CCA）近、中、远端，颈总动脉分叉处（BIF），颈内动脉（ICA）及颈外动脉（ECA）颅外段，分别测量并记录血管内径、颈动脉内膜-中层厚度（IMT）及管腔狭窄程度，观察血管管腔内有无血栓等异常回声、血流充盈和缺损情况。在距颈总动脉分叉处以近心端1.5 cm处测量血管壁IMT，颈动脉IMT>1.2 mm或大于周围正常IMT值至少0.5 mm，或大于周围正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部结构变化，即可诊断为颈动脉粥样硬化斑块形成。③中医证型诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[9]和《中医诊断学》为脾虚证。④病程≥6个月。⑤年龄55～75岁。

1.3 排除标准

①过敏体质或多种药物过敏者。②颈动脉超声显示官腔内斑块导致严重血流阻塞或完全无斑块形成者。③合并严重心脑血管、肺、肝、肾等原发疾病及颈动脉粥样硬化已行手术治疗者。④有出血倾向者。⑤肿瘤、感染性疾病、结缔组织疾病以及其他自身免疫性疾病患者。⑥近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者。⑦继发性糖尿病或1型糖尿病。⑨观察期间不能坚持按规定服用药物者。⑩精神病患者。{11}近1个月内服用过抗氧化剂者。

1.4 方法

两组均给予常规治疗，2型糖尿病者给予降糖治疗配合饮食控制和运动锻炼，有高血压者给予降压治疗，合并冠心病者给予扩管、营养心肌等治疗。在常规治疗基础上，对照组口服辛伐他汀片（舒降之，默沙东公司生产）每晚20 mg；治疗组给予健脾祛瘀方，方剂组成：山药10 g、白术10 g、炒鸡内金10 g、三七粉3 g，免煎剂，每日1剂，早晚分2次温水冲服。两组均治疗12周，观察疗效。

1.5 观察指标

治疗前和治疗12周后检测血脂水平[三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]、IMT以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。

1.6 统计学方法

使用SPSS 17.0软件对数据进行处理；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血脂水平变化比较

两组治疗前TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。两组治疗后TG、LDL-C均较治疗前显著降低，HDL-C较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组治疗后TG、LDL-C组间比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。治疗组治疗后HDL-C水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后颈动脉内膜-中膜厚度比较

两组治疗前IMT水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组治疗前后IMT比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗组治疗后IMT较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组治疗后IMT显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后丙氨酸氨基转移酶水平比较

两组治疗前ALT水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组治疗后ALT较治疗前显著升高（P < 0.05），治疗组无显著变化（P > 0.05）。两组治疗后ALT比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病属祖国医学“消渴”范畴，亦称“消瘅”、“消中”，颈动脉硬化、血脂异常中医虽无具体病名，但依主要症状可归属“痰浊”、“湿阻”、“瘀血”、“中风”、“眩晕”等范畴，多为先天禀赋不足、脏腑衰弱，或后天饮食不节、嗜食肥甘厚味，或嗜酒成癖、饮食不节，致脾胃受损，运化失健，水停津聚，聚湿生痰，痰从浊化，痰浊壅聚于内，日久致血脉瘀阻，脉络壅滞不畅，痰浊、瘀血形成，致人体发病。消渴病因，早在《灵枢・本藏篇》就有“脾脆则善病消瘅”之说。李东垣认为“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮”。明・楼英《医学纲目》曰“饮食不节，劳倦所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干。”《内外伤辨・饮食劳倦论》有云：“饮食失节，寒湿不适，则脾胃乃伤。”李杲《脾胃论》中亦载：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。”《儒门事亲》曰：“夫膏粱之人……酒食所伤，胀闷痞满，酢心。”以上均表明伤于饮食五味水谷，可致脾虚失运，升降失常，清浊难分，酿湿生痰，致人体发病。张锡纯《医学衷中参西录》指出“消渴一证，古有上中下之分，谓皆起于中焦及于上下”，认为消渴一证，病皆先起于中焦脾胃。施今墨先生认为“血糖是饮食所化之精微，若脾失健运，血中之糖不能输布于脏腑，营养四肢，使血糖蓄积而增高。”由此可见，古人先辈在治疗消渴时，十分推崇从脾论治。

现代医学研究认为，中老年人正气渐亏，如饮食失调，过食肥甘，脾胃负担过重，容易导致脾胃运化功能受损，升降失职，久则损伤脾气，使气虚无以行血，导致血瘀；瘀血可导致血瘀黏稠度增大，血流动力学发生改变，促进糖尿病血管并发症的发生[10]。脾虚是本病发病的病机关键，瘀血阻络是脾虚证的病理产物，又可影响气血正常运行，成为导致血管并发症的病理因素[11]。消渴一病，虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾，脾胃失调为本病的主要原因，脾虚是本病的主要病机[12]。现代教科书认为消渴之为病，乃“阴虚燥热”之故，然而临床上具备典型“三多一少”症状的2型糖尿病患者仅占一小部分，大部分患者症状并不显著，甚至有相当一部分患者无症状或因其他疾病前来就诊时才发现患有糖尿病。遵循传统“阴虚燥热”及“三消”理论进行论治，临床疗效常不显著，或仅暂时缓解而反复难愈。有研究认为[13]，2型糖尿病其发病核心机制应归结为“脾虚”、“痰蕴”、“血瘀”，2型糖尿病证候要素中痰湿、血瘀与颈动脉粥样硬化检出率显著相关，痰湿、血瘀的程度加重可能会加重颈动脉粥样硬化[14]。肥胖人群痰瘀证与IMT的病变程度呈直线相关上升趋势，肥胖人群中腹型肥胖的痰瘀证轻重程度及颈动脉内膜病变的严重程度较全身性肥胖为重，IMT变化随痰瘀证轻重程度加重而加重[15]。

随着目前心脑血管疾病防治的重心前移，预防动脉粥样硬化性疾病成为了重中之重，2型糖尿病是动脉粥样硬化的重要危险因素之一，对2型糖尿病患者颈动脉硬化的危险因素进行早期控制和干预，贯彻“未病先防”和“既病防变”的思想，能有效减少糖尿病血管病变的发生与发展，提高患者生活质量[16]。2型糖尿病患者多伴腹型肥胖，中医认为，肥人多痰湿，2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者中更以脾虚、痰浊、瘀血证为主，脾虚痰湿日久易夹血瘀，形成脾虚痰瘀内阻证，痰瘀互结贯穿2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的整个病理过程，痰湿、血瘀既是糖尿病动脉粥样硬化的重要致病因素，又是病程中的重要病理产物，两者可以相互转化、相互影响，互为因果。因此，笔者认为，2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的治疗当以健脾益气渗湿、活血通络为主。

本研究根据笔者近年临床经验，自拟健脾祛瘀方，方剂组成：山药10 g、白术10 g、炒鸡内金10 g、三七粉3 g，方中山药，健脾益胃助消化、滋肾益气，用于脾虚食少、尿频、虚热消渴。《本草纲目》言其具有补中益气、强筋健脾等滋补功效。久服健身益气、防衰老。白术，补脾益胃，燥湿和中。《神农本草经》言：“术。味苦温。……止汗，除热，消食……久服轻身延年，不饥。”《长沙药解》：“入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，升清阳而消水谷。”炒鸡内金，健脾消食，助消化。三者同用，治脾虚不运、饮食积滞、痰湿内生。三七，活血消肿，具有活血散瘀之功。现代药理研究发现[17-20]，山药健脾益胃，助消化，能预防心脑血管病，具有减肥健美、延年益寿的功效。白术具有降血糖、改善胃肠道消化功能、增强免疫力、抗肿瘤等作用。炒鸡内金可促进胃肠蠕动，有利于食物消化。三七活血散瘀，具有类似抗血小板聚集作用，却又有止血之功，同时具备活血止血的双重功效，具有双向调节作用。全方共奏健脾益气渗湿、散结消积、活血通络之功。药味虽少，却功善力专，获效神奇。

既往研究发现，颈动脉IMT及斑块形成是心脑血管病发生的高危因素，空腹血糖升高是2型糖尿病患者颈动脉硬化及颈动脉IMT增厚的危险因素[21]，积极降低血脂尤其是LDL-C，是防治动脉粥样硬化相关性疾病的一项重要措施[22]。本研究结果显示，治疗后两组血脂（TG、LDL-C）均较治疗前显著改善，治疗组HDL-C升高水平较对照组更为显著；治疗组颈动脉IMT较对照组显著降低；对照组ALT较治疗组显著升高。由此可以得出，健脾祛瘀方能有效改善2型糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者血脂水平，改善颈动脉粥样硬化进程，且较为安全，提示健脾祛瘀方对糖尿病伴颈动脉粥样硬化患者心脑血管病并发症的发生存在较好预防作用。

综上所述，健脾祛瘀方能显著改善老年2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化患者血脂水平，延缓颈动脉粥样硬化进程，且安全有效，是一种较好的辅助治疗手段。

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（收稿日期：2015-02-02 本文编辑：张瑜杰）