老年急性胆囊炎临床治疗方式分析

【摘要】 目的 探讨老年急性胆囊炎的临床特点及治疗方式。方法 纳入老年急性胆囊炎患者175例,男71例,女104例;入院后均给予常规保守治疗,经非手术治疗胆囊炎症状未见缓解或加重,患者和(或)家属同意者采取手术治疗。79例患者行手术治疗。分析保守治疗与手术治疗的临床疗效。结果 本组治愈或临床缓解170例(97.1%),死亡5例。非手术治疗者96例,症状缓解53.1%(93例/175例),非手术治疗者3.8%(3例/96例)死于多器官功能障碍综合征。手术治疗79例72 h内行手术治疗74例均治愈,5例72 h后采取手术治疗的患者,2例(2.5%)死于多器官功能障碍综合征。手术组住院时间较保守治疗组短[(11.8±5.3),(15.9±6.1)d,P

【关键词】 老年人;急性胆囊炎;外科治疗

Analysis of Clinical Treatment of Elderly Patients with Acute Cholecystitis

LUO Ze-bin.Department of Surgery,Dafeng Hospital,Chaoyang District,Shantou 515100,China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of elderly patients with acute cholecystitis and treatment.Methods The patients included 175 cases of elderly patients with acute cholecystitis,71 cases of male and female 104 cases; admitted to hospital were treated with conventional conservative treatment,non-surgical treatment of cholecystitis and no ease or worsen the symptoms,the patient and(or)families consented to take surgery treatment.79 patients underwent surgery.Analysis of conservative therapy and surgical treatment of clinical efficacy.Results 170 cases of cure or clinical remission(97.1%),5 cases died.Non-surgical treatment in 96 cases,relief of symptoms 53.1%(93 cases/175 cases),non-surgical treatment were 3.8%(3 cases/96 cases)died of multiple organ dysfunction syndrome.Surgical treatment of 79 patients with surgical treatment of 72 h experts 74 cases were cured,5 cases taken after 72 h in patients treated with surgery,2 cases(2.5%)died of multiple organ dysfunction syndrome.Operation group,length of stay shorter than the conservative treatment group [(11.8 ± 5.3),(15.9 ± 6.1)d,P

【Key words】 Aged; Acute cholecystitis; Surgical treatment

作者单位:515100广东省汕头市潮阳区大峰医院普外科

急性胆囊炎系由细菌、结石和化学刺激等引起的急性胆囊炎症疾病。而老年急性胆囊炎患者因常伴有心血管疾病、代谢性疾病,机体抵抗力低,临床症状不典型,病情发展迅速,并发症和病死率较高,属高危患者。随着人口老年化的趋势,老年人急性胆囊炎发病率近年来也明显增加。如何降低老年患者胆道手术的并发症和病死率,增加老年患者手术的安全性,在临床上越来越受到重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院从2004~2008年急性胆囊炎患者为观察对象,纳入标准:确诊急性胆囊炎患者,>60岁,患者或家属知情同意;排除标准:有严重心肺功能不全,肝肾功能障碍的患者,精神障碍患者,其他严重并发症。符合标准者175例,男71例,女104例;年龄61~82岁,平均65.7岁。有胆道疾病史99例(56.6%),病程8个月~44年,首次发病58例。有并存疾病者108例,包括慢性支气管炎、肺气肿或肺心病48例;冠心病50例;高血压44例;糖尿病18例;乙肝29例;血管病变9例。临床表现典型(右上腹痛、恶心呕吐、发热、右上腹压痛、Murphy征阳性)者50例(28.6%),右上腹痛97例(55.4%);腹痛不定位者25例(14.3%);肩部放射痛78例;恶心呕吐69例;腹部压痛97例;腹肌紧张25例。

1.2 方法 入院后均给予包括禁食、补液,纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,选用针对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药,给予心肺功能支持等治疗。经非手术治疗胆囊炎症状未见缓解或加重,患者和(或)家属同意者采取手术治疗。79例患者行手术治疗,行胆囊切除52例,胆囊造瘘4例,胆囊部分切除8例,胆囊切除加胆道探查15例。其中72 h内手术74例(93.7%),大于72 h手术5例(6.3%)。术中发现:胆囊结石67例(84.8%);胆囊积脓23例(29.1%);胆囊坏疽11例(13.9%);胆汁性腹膜炎6例(7.6%),并发胆管结石或胆管狭窄15例(19.0%)。采用手术治疗者记为非手术治疗未缓解。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析,计量数据用x±s表示,采用t检验,计数数据用χ2检验,P

2 结果

2.1 临床疗效比较 本组患者共175例,治愈或临床缓解170例(97.1%),死亡5例。最终采取非手术治疗者96例,症状缓解53.1%(93例/175例),非手术治疗者3.8%(3例/96例)病情加重因患者或家属拒绝手术最终死于多器官功能障碍综合征。手术治疗79例,治愈77例(97.5%),其中发病72 h内行手术治疗74例均治愈,5例72 h后采取手术治疗的患者,死亡2例(2.5%),死于多器官功能障碍综合征。

2.2 两组患者临床指标比较 见表1。

表1

两组患者临床指标比较(x±s,d)

组别例数住院时间进食时间肠功能恢复时间

手术治疗组9611.8±5.3*4.8±2.15.2±2.2

保守治疗组7915.9±6.13.7±1.54.5±1.9

注:与保守治疗组比较,*P

3 讨论

3.1 老年人急性胆囊炎的临床特点及临床治疗方式的选择 老年人机体反应、临床表现可不典型,腹痛部位偶有变化,体温可不升高,白细胞总数可不增多。免疫功能低下,易于发生化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎,病理改变常较重。胆囊结石患病率高,且容易继发胆管结石,常伴有心血管,肺,肝和肾等内脏的合并症。老年人全身抗病能力与免疫功能低下,对手术耐受性差,手术后并发症与病死率均较一般人高,急症手术后的死亡率更高,有时可达6%~7%,故对老年胆囊炎患者的治疗,应首先考虑非手术治疗,如需手术争取感染控制后再做择期性胆囊切除术。但在另一方面,如手术指征明确,仍应积极早期手术。

3.2 手术方式的选择 老年患者的急性胆囊炎手术应遵循手术操作尽量简单,缩短手术时间,减少手术创伤,解决危及生命的主要问题的原则。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许,应尽早行胆囊切除术。由于老年人重要生命器官的生理性退行变化,对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于非老年人,使得老年人的胆囊切除手术受到很大限制。近年来,腹部微创手术取得了长足进展,腹腔镜胆囊切除术因微创而术后恢复快,术后并发症少受到临床关注,但腹腔镜胆囊切除术也有其局限,对于高危患者,或局部炎症水肿、粘连重,解剖关系不清楚,特别是在急症情况下,则应选择胆囊造口术,3个月后待病情稳定后再酌情行胆囊切除术;如患者身体状态无法耐受手术及麻醉,超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择。

3.3 手术时机的选择 老年急性胆囊炎患者一般就诊较晚,多在发病后5~l0 d左右,甚至更长时间,此时正是胆囊、胆总管明显水肿时期,解剖层次不清,手术操作难度极大,强行手术易并发胆管损伤。因此,主张先行非手术治疗,等控制炎症后再择期中转手术为好。如经非手术治疗16~24 h病情无明显改善,或已出现腹膜炎、毒血症等,尤其是合并AOSC时,则应在积极抗休克治疗的同时,当机立断地进行急诊手术。急诊手术必须在充分准备下进行,并检查主要脏器的功能,尽可能在监护条件下施行手术,以保证手术安全。老年人急性胆囊炎的手术治疗,应以去除病灶、解除梗阻,恢复胆道畅通引流为原则。

3.4 围手术期处理 老年人脏器功能均有不同程度减退,并且往往合并有多脏器疾病。本组并存内科疾病高达60%。笔者认为恰当的围手术期处理,对老年急性胆囊炎患者,尤其是同时合并内科疾病的高龄患者显得特别重要。术前详细询问病史,进行心肺、肝肾功能和各项代谢、生化检测,对重要脏器功能作比较全面的评估,以决定手术方式和选择手术时机,能有效防范和前瞻性控制术中、术后并发症的发生。合并糖尿病的患者,在术前控制血糖的同时,还应考虑到感染、手术、输液对糖代谢的干扰,争取把血糖较稳定地控制在7.8~10 mmol/L,术中及术后48 h内定时监测血糖、酮体及尿糖以调节胰岛素的用量[6]。对需急诊手术的糖尿病患者,给予胰岛素加人盐水中滴人,保证血糖基本正常。高血压患者血压应控制在(160~170)/(90~100)mm Hg范围内可考虑手术。本组中有15例急诊手术的高血压患者,术前血压大于200/110 mm Hg,给予硝酸甘油10nag加入50 ml的生理盐水中,3 ml/h微泵维持,术中术后血压控制基本正常,并加强心肌保护措施,无1例发生高血压危象及脑血管意外。

总之,及时正确的诊断,恰当的围手术期准备对伴发病的及时处理,以及选择合理的术式,是老年急性胆囊炎治疗成功的关键。

参 考 文 献

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