微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石

【摘要】 目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术（MPCNL）治疗上尿路结石的效果。方法：回顾性分析2008年1月-2013年5月应用MPCNL治疗的126例上尿路结石患者的临床资料。结果：124例患者一期或二期手术成功，术后3～5 d拔出肾盂造瘘管，1周左右出院，3例术后出现发热，经抗感染治疗后恢复，无其他严重并发症发生。术后3个月结石清除率为89.5%。1例术中肾严重出血，另1例穿刺失败，改开放手术取石，术后恢复好。结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效确切，具有痛苦小、恢复快，并发症少等优点。

【关键词】 上尿路结石； 经皮肾镜取石术； 钬激光

中图分类号 R691.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）29-0041-03

Treatment of Upper Ureteral Stones with Mini-percutaneous Nephrolithotomy by Holium Laser/YE He-song，ZHOU Xiao-qing，ZHOU Dong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（29）：41-43

【Abstract】 Objective：To evaluate the curative effects of upper ureteral stones by means of minimally-invasive percutaneous nephrolithotripsy（MPCNL） by holium laser.Method：From January 2008 to May 2013，the clinical data were retrospec-tively analysed in 126 cases of upper ureteral stones.Result：In the 124 cases，the stones were cleared off at the first or second stage，after 3-5 days out of the renal pelvis fistula，1 week of discharge，in addition to fever appeared in 3 cases，after the anti infection treatment recovery，no other serious complications，and the stone clear rate was 89.5% three months postoperatively.1 case of renal severe hemorrhage，another 1 case of puncture failure，open surgery to remove stones，good postoperative recovery.Conclusion：MPCNL by holium laser has definite efficacy in the treatment of upper ureteral calculus with less suffering ，shorter recovery time and complication.

【Key words】 Ureteral calculus； Percutaneous nephrolithotripsy； Holium laser

First-author’s address：The Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，Nanjing 210017，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.021

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是具有损伤小、恢复快、疗效确切等优点。现已被广泛应用于上尿路结石的治疗。2008年1月-2013年5月，笔者所在科采用MPCNL治疗肾、输尿管上段结石126例，取得良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，其中男89例，女37例；年龄35～76岁，平均（46.1±3.4）岁；病程1个月～17年，平均（1.60±0.65）年。结石单发49侧，多发79侧（2例双肾多发性结石）；部分或全鹿角结石6侧；合并同侧输尿管结石26例，其中上段19例，下段7例；轻度积水34例，中度积水者74例、重度积水者18例。结石直径2.0～4.5 cm，平均（2.8±0.6）cm；伴中度以上肾功能不全者2例，其中1例患者双肾多发性结石伴双肾重度积水，血肌酐超过1000 mmol/L，在外院已行血透治疗。ESWL治疗过的22例，其中14例输尿管结石为反复碎石无效，开放手术后复发结石2例。伴有2型糖尿病18例、高血压病25例。术前所有患者常规行泌尿系B超、KUB+IVP检查，部分患者行CT、逆行肾盂造影或MRU检查，排除腔静脉后输尿管、马蹄肾、先天性肾盂输尿管连接部狭窄等病变。

1.2 方法

术前常规行中段尿细菌培养+药敏试验，有感染者根据药敏结果抗感染治疗。所有患者采用全身麻醉，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，退镜并留置导尿管。并发同侧中下段输尿管结石者先用输尿管镜钬激光碎石，上段结石可直接推入肾盂。然后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面。穿刺点选取第11肋间或12肋下腋后线与肩胛线之间区域。肾盂结石选择经下盏或中盏进入，中盏结石选择直接穿入，上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入，因上盏位置较高，有损伤肺和胸膜可能，较少选择上盏穿刺。术中采用B超引导进针角度及深度，穿刺成功后从穿刺针置入0.035英寸斑马导丝，尖刀切开皮肤，退出穿刺针鞘。沿斑马导丝用筋膜扩张器依次扩张，自F6开始，依次扩张至F18，置入Peel-away薄鞘建立通道，置入肾镜，钬激光（美国科医人公司）能量调至2.0～2.2 J，频率20～25 Hz，将结石击碎，利用灌注泵水压冲洗出结石。手术完毕，顺行置入双J管，留置肾造瘘管并夹闭，如患者无腰部胀痛，肾造瘘管则可以不开放，术后根据具体情况3～5 d拔除，二期取石术后5～7 d即可进行，双J管4周拔除。对于2例合并中重度肾功能不全者先行经皮肾穿刺置管引流，待肾功能改善后再手术。

2 结果

1例穿刺失败，1例术中大出血，改行开放手术；余124例一次穿刺成功，一期手术成功121例，3例因术中出血视野模糊而停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，1周后二期手术成功。

2例双肾多发性结石分次手术，间隔10 d，术中出血100～600 ml，未输血，无结肠、胸膜、腹膜及其他脏器的损伤。术后均有轻度血尿，一般3 d左右转清，有3例术后发热，体温在38.5 ℃以上，经加强抗感染、对症治疗后体温恢复正常。术后5～7 d复查KUB，结石清除率为81.4%（101/124），残留结石较大者予以ESWL治疗1～2次，随访3个月后B超复查，结石清除率为89.5%（111/124），术前34例轻度肾积水者积水消失；74例中度肾积水者术后积水基本消失；18例重度肾积水者术后积水明显减轻。

3 讨论

MPCNL是在传统PCNL基础上发展和改良而来，具有创伤少、出血少、恢复快等优点。李逊等[1]在国内率先开展MPCNL，其通道较传统PCNL明显减小，术中、术后出血等严重并发症发生率大大降低，提高了手术安全性，使MPCNL在泌尿外科的应用得到推广。MPCNL适应证包括所有需要开放手术干预的肾结石、输尿管上段（L4以上）、梗阻较重或较大的结石（长径≥1.5 cm）、特殊类型的肾结石（移植肾合并结石、马蹄肾并结石、结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或狭窄等）。禁忌证包括全身情况差不能耐受手术、凝血功能障碍、结石合并同侧肾肿瘤、合并严重感染、妊娠等；正服用抗凝药物者需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术[2]。

目标肾盏穿刺是否顺利直接关系到手术效果、术中出血量及副损伤，甚至手术的成败。穿刺肾盏的选择原则是被穿刺的目标肾盏能最大限度观察肾盂及各个肾盏并尽可能取出其他肾盏结石[3]。穿刺点的选择和定位：穿刺点可选取第10肋间至12肋下腋后线与肩胛线之间区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂，尽可能使皮肤与目标肾盏距离最短[4]。穿刺中盏可保证上、下盏均可看见，并可进入肾盂到达输尿管上段，这是一种处理输尿管上段结石常用的工作通道建立方法。笔者一般选用B超引导下于第12肋缘下腋后线或略向内侧向中盏穿刺建立工作通道。此方法对于有较多积水的肾盏扩张明显者更易成功。积水较少时，先从输尿管导管注入生理盐水，制造人工肾盂积水，使B超能清晰探到扩张的肾盂肾盏，便于穿刺成功。本组124例一次穿刺成功。穿刺时应注意进针的角度、深度，扩张管每次扩张的深度不超过穿刺定位时的深度，宁浅勿深，以免穿破肾盂或损伤肾门的大血管，造成严重的并发症。集合系统穿刺、筋膜扩张器可能发生肌肉及肾实质出血，特别对无积水者更是如此。此时不必惊慌，不应中止手术。往往于PCN通道建立后置入后可止血，无需再使用止血药物。但出血量过大，可考虑开放手术。本组有3例患者穿刺建立通道后出血较多，终止手术留置肾造瘘管，3例1周后二期手术成功。1例扩张PCN通道过程中大出血，经使用Peel-away薄鞘压迫及夹管后，肾造瘘管管有大量鲜血流出，考虑有较大血管损伤，遂改开放手术。

碎石取石以肾盂为标志，向相应方向寻找各盏，找到结石后旋转通道鞘至结石表面减少碎石的移动，可提高碎石、取石效率，降低残石率。钬激光碎石时开始采用小功率“若即若离”的碎石方式，光纤头距结石表面1～2 mm，碎后的结石呈粉末状；但碎石速度慢，特别对大于3.0 cm结石，碎石时间明显延长。孙颖浩等[5]报道大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石可以加快取石速度。后来笔者加大钬激光功率，使用40～60 W钬激光加快了碎石取石速度，明显缩短手术时间。术中碎石时尽量沿结石边缘和锐角的结石表面开始，逐步一层层“蚕食”结石，尽可能取净结石，如小盏内未引起梗阻的小结石，如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时，可考虑不取，以免引起肾内大出血和肾功能的损害增大手术风险。术后可考虑行ESWL治疗，但解除梗阻应是治疗的首要目的。对于输尿管上段的碎石尽可能取尽，可明显减少术后患者腰部胀痛，一部分患者甚至无需开放肾造瘘管，减少造瘘管留置时间。

文献[6]报道MPCNL术后体温超过38 ℃者约为20%左右，发热一般在48 h内消退。本组有3例患者术后发热，体温在38.5 ℃以上，经加强抗感染、肾造瘘管冲洗及对症治疗后体温恢复正常。引起发热的原因除肾积水合并感染外，可能与手术时间长、灌洗液用量过多或集合系统内压过高有关，尤其是术后肾造瘘管被血块堵塞，引流不畅，诱发感染发热。术前、术后使用广谱抗生素，术中注意严格无菌操作，若穿刺发现肾积水浑浊或积脓需终止手术并行肾造瘘引流，并保持引流管通畅是预防感染的关键，术中放置双J管对于避免梗阻、减少感染的发生也起着积极作用。

参考文献

[1]李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19（8）：469-470.

[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：126.

[3]陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：374-376.

[4]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：140.

[5]孙颖浩，高小峰，王林辉，等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].中华外科杂志，2005，43（18）：1209-1211.

[6]钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：491-493.

（收稿日期：2016-06-09）