多元统计分析在慢性胃炎患者中医湿证辨证标准研究中的应用

摘要：目的：通过慢性胃炎临床流行病学调查，探讨中医湿证辨证标准研究的思路和多元统计方法。方法：采用DME(designmeasurement evaluation)设计的方法对慢性胃炎患者进行临床流行病学调查，对慢性胃炎湿证资料进行聚类分析、两次logistic回归分析，以此筛选出对慢性胃炎湿证辨证有决定意义的主要症状、体征。结果：运用多元统计学方法筛选出了对慢性胃炎湿证诊断有意义的主要症状、体征，为建立其规范化、标准化的证候标准提供参考。结论：多元统计分析可客观地评价各症状在证候中所处的地位和作用，是中医证候诊断标准研究的有效方法，值得深入研究。

关键词：慢性胃炎；湿证；聚类分析；logistic回归

中图分类号：R259.733　文献标识码：A　文章编号：1673-7717(2009)05-0931-03

多元统计分析是数理统计学中近20多年来迅速发展的一个分支，它探讨高维数据的内在规律，如研究多元变量间的相互关系、数据结构和数据简化等。中医证候的分类、组成和演变中包涵着多元模糊的数学思想，证候是以症状群组合的形式出现的，其中症状、体征之间相互联系、相互制约，构成了复杂的多元非线性关系，在多维时空中构成多维结构，且证与症状的关系不是单纯的线性和正态的。因此，本文综合运用多元统计分析技术来筛选出对慢性胃炎湿证辨证有决定意义的主要症状、体征，为建立其规范化、标准化的证候标准提供参考，从而为中医证候的诊断提供可靠的方法。

1　对象与方法

1.1　研究对象

本组资料均为在2001年5月～2004年4月期间，就诊于上海中医药大学附属龙华医院、曙光医院、岳阳医院以及上海市第八人民医院消化科并接受胃镜检查的病例635例。经结合临床、内镜及病理组织学结果确诊为慢性胃炎患者，排除兼有其它脏器严重疾病者，符合条件共574例。其中男205例，女359例，平均年龄(48.5±13.2)岁。

1.2　病例诊断标准　病例纳入标准病例排除标准

1.2.1　诊断标准　西医诊断标准参照2000年中华医学会消化病学分会全国慢性胃炎研讨会意见，通过胃镜与病理组织学结果结合临床表现诊断筛选慢性胃炎患者。

1.2.2　纳入与排除标准　(I)纳入标准：①符合慢性胃炎诊断标准和中医证候诊断标准；②调查前1个月内胃镜检查证实诊断；③受调查者年龄≤70岁。(2)排除标准：①合并胃癌、上消化道出血或病理诊断怀疑有恶变者；②合并心、脑、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；③妊娠，哺乳期妇女。

1.3　调查内容方法

调查表内容主要包括基本情况、胃镜及病理组织学诊断、中医主症、食欲食量、全身情况、舌象脉象、其他情况等7个部分，共80个变量。所有变量经过命名及量化处理，有程度差异的变量分别赋值0、1、2、3，以示轻重程度从无到重度。对于难以分清程度差异的变量根据有无分别赋予1、0。调查人员均为经过集中培训的专业医务人员，并在每个调查点指定具有高级职称的专家进行业务指导的质量控制，以保证调查结果的真实性、合理性。

1.4　数据管理与统计分析

采用EipData2.1软件进行数据输入与管理，经双遍录入与核对，建立数据库。并利用SPSS11.5进行统计分析。首先使用聚类分析，将用于辨证的症状体征进行分类组合；然后使用Forward法logistic回归分别将每类中对诊断各湿证有意义的变量筛选出来，称之为类回归，并生成新变量代表类回归表达式，称之为类变量，即用类变量代表每一类变量的信息；再用Backward法logistic回归从这些类变量中筛选出对诊断证型有意义者，最后综合两次logistic回归分析得出最终结果。

2　结果

2.1　一般情况

调查显示：慢性浅表性胃炎303例，慢性萎缩性胃炎271例；性别、年龄、身高、体重各证型之间无显著性差异(P>0.05)。慢性胃炎各证型的分布为脾胃气虚28.2％，脾胃湿热20.4％，湿浊中阻18.5％，脾虚湿阻15.7％，肝胃郁热8.0％，肝气郁滞5.9％，脾胃虚寒3.3％。可见脾胃湿热、湿浊中阻、脾虚湿阻3类湿证较常见共占54.6％，本文分别针对这3类湿证进行辨证要素的筛选和统计分析。

2.2　变量聚类结果

将待选变量进行系统聚类，结合中医辨证要素(定位与定性要素)理论认为45个变量聚为6类较为合理。结果如下：第1类：胃脘胀、嘈杂、泛酸、暖气、呕吐清水、口渴、口苦、乏力、头晕、肢体困重、恶心呕吐、胸闷、烧心、手足心热、口臭。第2类：口淡、大便干结、便秘、排便不爽、手足欠温、食欲减少、面色淡白。第3类：胃脘疼、部位固定、受情绪影响、冷痛、喜暖、得失则减、胀痛、部位不定、两胁胀痛、得食则增、喜按。第4类：泄泻、大便溏薄、小便色黄。第5类：舌色淡白、胖大舌、齿痕舌。第6类：苔腻、舌红绛、黄苔、口黏腻、苔厚、面色红。

2.3　ogistic回归分析结果

2.3.1　脾胃湿热证的诊断①6类症状分别作logistic回归筛选变量，生成类变量X1、X2、X3、X5、X6。第1类：X1=-0.679×胃脘胀+0.549×口苦+0.406×肢体困重+0.619×烧心；第2类：X2=0.576×便秘-0.325 X手足欠温-0.932×面色淡白；第3类：X3=-0.420×受情绪影响-0.496×胀痛；第5类：X5=-1.381×舌色淡白-0.467×胖大舌-0.600 ×齿痕舌；第6类：X6=3.351×苔质腻+1.522×舌红绛+3.734×黄苔+1.977×苔厚+1.082×面色红(第4类中的变量均未进入回归表达式)。

②以类变量X1、X2、X3、X5、X6为自变量，脾胃湿热证为应变量，采用Backward法logistic回归，结果见表1。

结合两步logistic回归分析结果计算出对诊断脾胃湿热证有意义的症状为口苦、肢体困重、烧心、便秘、苔腻、舌红绛、黄苔、苔厚、面色红。

2.3.2　脾虚湿阻证的诊断　①6类症状分别作logistic回归筛选变量，生成类变量Y!、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6。第1类：Y1=1.653×乏力+0.478×头晕+0.360×口臭；第2类：Y2=0.387×口淡+0.390×手足欠温+0.317×食欲减少+0.373×面色淡白；第3类：Y3=0.652×胀痛-0.419×两胁胀痛+0.603×得食则增；第4类：Y4=0.353×大便溏薄；第5类Y5=0.439×舌色淡白+1.583×齿痕舌；第6类：Y6=3.413×苔质腻-0.666×舌红绛-2.408×黄苔。

②以类变量Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6为自变量，脾虚湿阻证为应变量，采用Backward法logistic回归，结果见表2。

结合上两步结果计算出对诊断脾胃湿热证有意义症状为乏力、头晕、口臭、口淡、手足欠温、食欲减少、面色淡白、胀痛、得食则增、大便溏薄、舌色淡白、齿痕舌、苔腻。

2.3.3　湿浊中阻证的诊断①6类症状分别作logistic回归筛选变量，生成类变量Z1、Z3、Z5、Z6。第1类z1=O，389×胃脘胀+0.756×呕吐清水+0.299×口苦-1.369×乏力+0.382×口臭；第3类Z3=0.454×部位固定-0.482×得食则减-0.477×两胁胀痛；第5类z5=0.540×舌色淡白+0.562×胖大舌-1.025×齿痕舌；第6类Z6=1.606×苔质腻-0.407×舌红绛-2.542×黄苔+1.086×苔厚(第2、4类中的变量均未进入回归表达式)。

②以类变量Z1、Z3、Z5、Z6为自变量，湿浊中阻证为应变量，采用Backward法logistic回归，结果见表3。

结合上两步结果计算出对诊断脾胃湿热证有意义的症状为胃脘胀、呕吐清水、口苦、口臭、舌色淡白、胖大舌、苔腻、苔厚。

3　讨论

目前开展中医证候标准化、规范化的研究很多，但其结果大都不尽人满意。究其原因不外乎方法上的掣肘。证的研究属于多变量非线性的复杂系统，需要多变量非线性系统的控制方法等多学科协作来进行探索。在医学科研中大家最熟悉和最常用的一些统计方法均属于单因素分析方法。这些单因素分析方法是单独研究每个因素对结果的影响，往往会把具有联合作用的因素忽略掉，而有些因素虽然对结果有单独的作用，但其作用可被其他多个因素的联合作用所替代，而在联合作用中它又是多余的。因此。单因素分析具有一定的局限性。如果某个结果受多个因素的影响，这多个因素对结果的作用表现为联合作用中的贡献。因此，要想分析多个因素对结果的单独作用和对结果的联合作用时，应使用多元统计方法。

笔者在最初的研究中忽视了症状与症状之间的关系，多着眼于每一个症状(包括体征)对辨证的意义。但是中医的证是指一类症候群，是指一类有着共同的生理病理基础的综合临床表现，究其本质则是在病位、病性上变化，此即辨证的要素。首先运用系统聚类法中的变量聚类方法，然后根据中医医理对聚类树状图结果进行分析，归纳整理出6类症状群，认为是构成本文慢性胃炎常见证候的最基本的单元。在此基础上，运用两次logistic回归分析分析法筛选变量，将中医病因病机理论下的关键症状凸现了出来，结果显示：慢性胃炎患者如果有口苦、肢体困重、烧心、便秘、苔腻、舌红绛、黄苔、苔厚、面色红这些症状诊断为脾胃湿热证的可能性较大；慢性胃炎患者如果伴有乏力、头晕、口臭、口淡、手足欠温、食欲减少、面色淡白、胀痛、得食则增、大便溏薄、舌色淡白、齿痕舌、苔腻症状表现者诊断为脾虚湿阻证的可能性大；如果有胃脘胀、呕吐清水、口苦、口臭、舌色淡白、胖大舌、苔腻、苔厚表现者诊断为湿浊中阻证的可能性大。以上的这些结果与中医理论基本符合。本文采用多元统计方法与传统中医辨证要素理论分析相结合的方法来实现变量的筛选，为探索慢性胃炎湿证辨证标准提供了可参考的一种思路和方法。