2型糖尿病治疗新理念(下)

作为一种罹患甚广危害严重的慢性代谢性疾病，糖尿病目前尚不能彻底根治。但随着对糖尿病研究的不断深入，如今糖尿病的治疗手段更加丰富，治疗理念也较以往发生了很大的变化。与传统治疗模式相比，新的治疗理念更加科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容就是主张早期干预、早期联合用药、早期强化治疗修复胰岛功能、多重危险因素全面控制达标，从而减少或延缓慢性并发症的发生。具体表现在以下几个方面的转变。

7　由“足量单一用药”

向“早期联合用药”转变

以往在使用降糖药物时，一般是先用一种药物“单打独斗”，待用至最大剂量而血糖仍然得不到满意控制时，才被迫采取“联合作战”。目前认为，这种迫不得已的被动的“联合用药”不利于血糖尽快控制达标，不利于保护患者的胰岛功能，不利于有效防治糖尿病的各种并发症。

新的治疗模式推荐早期联合治疗，即在单一药物的半量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意控制时，不再一味地增加单药的剂量，而是积极采取非同类药物联合治疗。早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的互补作用，增强降糖疗效；减少因各自药物剂量过大可能带来的副作用；有助于改善胰岛素抵抗，保护胰岛细胞的功能，防止“口服降糖药继发性失效”；有效延缓或减少慢性并发症的发生和发展。

最新的国际糖尿病联盟(IDF)2型糖尿病全球指南推荐，二甲双胍可作为2型糖尿病单药和联合治疗的首选和基础用药。换言之，如果患者没有使用双胍类药物的禁忌症，二甲双胍将是联合用药的必须之选。

8　由“偏重空腹血糖”

向“空腹血糖，餐后血糖并重”转变

研究证实，餐后高血糖在大血管病变(主要指心血管疾病)中起到关键作用，可引起氧化应激、早相胰岛素分泌缺陷、胰岛素抵抗增加及内皮功能紊乱等一系列病理生理改变，最终导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管损害。与空腹血糖相比，检测餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病，而且能够更好地预测心血管事件的发病风险。预防非胰岛素型糖尿病(STOP-NIDDM)研究显示，早期干预餐后血糖能够显著减少心血管事件的发生率，使病人获得较好的临床转归。因此，在血糖管理方面，一定不要忽视对餐后血糖的监测与控制。

9　由“降低总体血糖水平”

向“控制血糖波动”转变

研究表明，糖化血红蛋白(HbAlc)是反映患者血糖平均控制水平的金指标，患者HbA1c越高，发生糖尿病慢性并发症的风险越大。同时，研究者还注意到：HbAlc水平相同的两组患者，其并发症发生的风险并不相同。后来发现，这两组患者尽管HbAlc相似，但其血糖波动的幅度相差甚远。由此得出结论，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关，而且与血糖的波动性密切相关，血糖波动性越高，慢性并发症的危险性越大，血糖忽高忽低比稳定性高血糖的危害更大。

因此，现代血糖的控制目标不仅要力争使HbAlc达标(量的控制)，还要尽可能地减轻患者的血糖波动(质的控制)，换句话说，“既要降糖，更要稳糖”。

10　由“单纯降低血糖”

向“控制多重心血管危险因素”转变

糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病，大约3／4的2型糖尿病人最终死于心血管疾病。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDs)等循证医学研究表明，严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼病)，但患者大血管并发症(主要指心血管疾病)并无显著降低。现已知道，糖尿病作为代谢综合征的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因素，包括高血糖、脂代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、高凝及慢性炎症状态等等，这些危险因素共同促进了动脉粥样硬化的形成。因此，目前认为，2型糖尿病应当超越”以血糖控制为中心”的治疗理念，代之以对各种心血管危险因素(如高血压、高血脂、肥胖等等)的全面控制，进而达到减少糖尿病慢性并发症，改善病人预后之目的。

11　由“单一内科治疗”

向“内、外科治疗并举”转变

一直以来，2型糖尿病的治疗都是采取内科手段，即在生活方式干预的基础上，给予适当的药物治疗(包括口服降糖药和胰岛素)，但药物治疗通常只能控制而不能根治，尤其是对伴有重度肥胖的2型糖尿病患者效果往往不尽人意。上世纪末，外科医生在为糖尿病人实施减肥手术后发现，患者的糖代谢紊乱较术前有明显改善，有些患者甚至停掉药物也能维持血糖正常，糖尿病缓解率高达70％～80％，较目前任何一种单药治疗都更为有效。之后，国内外许多学者对手术治疗糖尿病的机制，疗效、安全性及可行性等方面又进行了深入的观察和研究，结果非常令人鼓舞。2011年3月，国际糖尿病联盟(IDF)发表声明肯定减重手术是治疗2型糖尿病的可选方法之一，并对该方法进行规范，提出未来需要解决的问题。同年6月，中华医学会糖尿病分会和中华医学会外科学分会联合发表了《手术治疗糖尿病专家共识》，共识指出，对于药物治疗未达标的严重肥胖(BMl≥30kg／m2)2型糖尿病患者，尤其是同时存在其他重要并发症(如高血压、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等等)时，可以考虑选择减重手术。

手术治疗糖尿病突破了2型糖尿病的传统治疗模式，为2型糖尿病治疗开辟了一条新路，具有里程碑式的意义。但手术治疗毕竟有创伤，而且并非对所有糖尿病患者均有效，因此，要严格掌握手术的适应证和禁忌证。一般说来，手术治疗特别适合于病程较短、胰岛功能尚可的肥胖2型糖尿病患者；对于胰岛功能完全丧失的1型糖尿病人以及病程较长、胰岛功能衰竭严重的2型糖尿病人无效。

12　由“重治轻防”向“防治并重”转变

“糖尿病前期”是指血糖(包括空腹血糖和餐后血糖)介于正常人和糖尿病人之间的过渡阶段。这类病人除了血糖偏高之外，往往还同时伴有胰岛素抵抗(IR)、高血压、肥胖、脂代谢紊乱，不仅日后容易进展为糖尿病，而且很容易发生心脑血管疾病。因为糖尿病和心血管疾病一般来说是不可逆的。患者花费很多，但最后效果还是不好。最好的办法是将防控战线前移，在“糖尿病前期”即对患者进行生活方式干预或药物(如拜唐苹、二甲双胍等)干预，这样，不但可以减少糖尿病的发生率，还可以减少心血管疾病的发生率，从而大大降低医疗成本，提高患者的生活质量。国内外循证医学试验(如国内的大庆研究、国外的糖尿病预防研究等等)证实：生活方式干预比药物干预更为有效，也更经济，值得大力提倡，具有重大的临床意义和实用价值。