临床药学实例分析

我院属二级甲等综合性医院，设住院病床500张，自从2010年5月开展临床药学工作，配备专职临床药师，成立医院临床药学室。虽未能开展临床血药浓度监测，但也为医院的合理用药起到了很好的促进作用。现总结探讨如下。

1建立药学信息资料平台

药学信息资料平台可为临床医护人员提供合理用药知识、新的药学知识、新药简介、老药新用及一些新的用药理念等。借助医院信息系统，把临床药学每月的科室病历分析报告、处方点评结果、临床药学合理用药讲座和培训课件上传到医院信息平台上，供医护人员参考和学习。通过编写和发放医院药物通讯普及药学知识，改变用药不良习惯。公开临床药学室电话和技术骨干手机号，全天为医护人员和患者服务，受理用药咨询和用药指导。

2发挥药学工作人员职能

I临床药学工作人员每天都利用医院信息系统对全院各科医嘱进行审核，发现不合理用药或超常规用药及时与医师取得联系，纠正不合理用药。如医师未能理解，先由药房调剂人员暂扣该医嘱，待Il缶床药学人员与医嘱医师沟通后再行调配、发药。除少数情况医师保留意见外，大部分不合理用药问题都得到了及时纠正。例如：一次发现消化内科某医嘱与患者化验报告相矛盾，该患者连续3d空腹血糖都在7．8mmol／L左右，糖化血红蛋白都在7．2％左右，但医师医嘱开具银杏叶针(上海新先锋药业有限公司生产)20ml+5％葡萄糖注射50Oral缓慢静脉滴注I临床药学人员审核医嘱时发现后，马上与医嘱医师联系，但医师认为该患者多年皮下注射胰岛素能很好控制血糖。银杏叶针说明书明确注明其溶媒只能使用5％葡萄糖注射，而不能用氯化钠注射液或其他，可通过增加胰岛素的注射单位剂量来抵消静脉输入的葡萄糖；经药学人员的详细解说，建议把银杏叶针剂停用，改为银杏达莫注射液，不仅达到了用药目的，而且该药可用不影响血糖的氯化钠注射液作为溶媒静脉输入，该医师也积极听取了药学人员的建议，同意修改医嘱。

3开展用药咨询和宣传，营造合理用药氛围

患者咨询最多的是患某种病最好选用哪种或哪些药、某种药怎么用、什么时候用、哪种药最经济实惠、哪种药不良反应最小、某种药有哪些不良反应等。例如：一患者家属咨询，其d,JL,1岁，体质量10kg，干咳数天，医师为其开具阿奇霉素颗粒6袋(0．is／袋)，每天服1次，且饭后半小时服，连服3d即停。第4天该患者家属又打来电话咨询，该小孩还在咳嗽，且咯浓痰，问能否服复方磷酸可待因口服液止咳?我院专业人员对其进行了认真详细的解答，说明了为什么咯痰(特别是咯浓痰)的老人或小孩不能随意给予复方磷酸可待因口服液止咳的利害关系，并建议给予复方甘草合剂止咳化痰，几天后患者家属特意打电话来感谢药学人员的专业指导和细心认真的讲解。护理人员是医院中最需补药理课的人群，因其不仅是药物使用的执行者，更是药物使用的最后一道安全防线的把关者。其对药理知识的匮乏，不仅起不到安全防范作用，反而会增加用药的风险。大部分护士对哪种药该什么时候用，每天用药几次合理，静脉使用多大浓度，在不同溶媒中的稳定情况如何，输液速度有无特殊要求，主要由哪个器官代谢或排泄，使用后会出现些什么不良反应等问题都知之甚少。例如：常有护士咨询B-内酰胺类抗生素为什么要现用现配?不现用现配会发生哪些情况?就药剂人员了解，大部分护士对药品分类比较陌生，哪些属于B．内酰胺类抗生素都不太清楚。所以我院就这个问题做了专题讲座，充分解析了该类药物引起不良反应的原因，并要求我院各科对所有B一内酰胺类抗生素都执行现用现配，包括：

(1)青霉素类：青霉素钠或青霉素钾；

(2)半合成青霉素类：氯唑西林、苯唑西林、阿洛西林等；

(3)头孢菌素类：头孢唑林、头孢塞肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟等；

(4)单环B．内酰胺类：氨曲南等；

(5)碳青霉烯类：亚胺培南等。

这样一来，我院使用该类药物引起的输液反应大幅度减少。多年来的运行机制导致医师认为自己拥有处方权就意味着可随意开医嘱。但当今复杂的医疗环境和紧张的医患关系促使医院领导必须重视和规范医师的处方行为。如：多年以来，临床医师开口服医嘱，不管药物含量和规格都是每天3次，每次2片，开针剂医嘱多是1—2支针剂加入溶液250或500ml中静脉滴注即可；这样的医嘱用到今天，即使不引起医疗事故也难免不引起医疗纠纷。例如：在审方中常发现这样的医嘱：青霉素钠800万u或头孢噻肟4．0g+250ml葡萄糖注射液等静脉滴注，每天1次。我院就这个问题做了专题讲座，讲解怎样合理使用抗生素和怎样合理使用B．内酰胺类抗生素，但还有部分医师还在使用，我院又把这部分医师集中起来，详细讲解合理用药利害关系：首先，让医师理解什么是半衰期及由半衰期来确定药物的给药间隔时间和给药次数，以及由半衰期确定药物中毒的抢救时机和确定中毒者体内药物残存量。其次，让医师认识到各类药物溶媒对其稳定性的影响。在什么情况下pH对药物稳定性影响最大，什么情况下“盐析现象”对药物稳定性起决定作用等。经再三的用药干预，全院所有医师很少出现以前的情况，现将医嘱改为：青霉素钠400万u+氯化钠注射液100ml静脉滴注，8h或12h1次；或头孢噻肟2．0g或其他B一内酰胺类抗生素(除头孢曲松以外)+氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8或12小时1次，从很大程度上缩短了平均住院天数，减少了输液反应的发生。

4建立临床药师查房制度，积极参加临床查房，为临床合理用药提供可靠信息

通过药学查房将临床使用中不良反应多、疗效不确切的药品淘汰或更换。比如：我院多年以来一直使用左氧氟沙星注射液(四川科伦药业股份有限公司生产，0．3％×100ml／瓶)，很少收到输液不良反应报告情况。在我院查房的过程中却发现多数患者在输注该药过程中产生皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等情况，更为甚者发生休克、呼吸困难等情况。由临床药学组提议，通过医院药事委员会开会决定停止使用或采购该药。再如：由医务科组织参加全院性会诊：讨论消化科一28岁男青年不明原因严重中毒患者的抢救，因中毒原因不明，所以明确患者中毒目标毒物是该患者抢救成功的关键所在，药剂人员当场建议：一面进行常规洗胃、催醒等处理，一面派人到中毒现场寻找可疑药物或毒物，并且药剂人员主动要求到现场寻找可疑毒物，最终在中毒现场找到一瓶未开启的氯氮平片和2个氯氮平片空瓶；经认定该患者是氯氮平中毒；药剂人员马上查阅资料，发现目前氯氮平中毒最有效的抢救措施是先予氟马西尼注射液0．5mg静脉滴注，待病情稳定进行血液灌流J。药剂人员马上把相关资料提供给抢救科室，最终挽救了该患者生命。

5积极参与临床会诊，协助医师科学、合理使用药物

药剂人员多参加临床会诊可为医师提供可操作性强的合理化用药建议。如笔者参加普外科一重症胰腺炎伴胆囊炎患者的治疗讨论，从患者人院到会诊共住院12d，每天都使用抗生素头孢哌酮舒巴坦，且使用也属合药动学和药效学特性，但种种征象表明患者感染未得到有效控制，患者家庭经济条件甚差。通过会诊，药剂人员建议停用头孢哌酮舒巴坦，改用哌拉西林他唑巴坦，5d后患者感染得到控制、体温恢复正常。

6及时收集和上报药物不良反应，为用药积累原始数据提供科学依据药物不良反应的上报，不仅是药监部门的要求，更是提高医院医疗质量和医疗安全的有力措施，是综合评价药物安全性的有力依据。为鼓励临床医护人员上报药物不良反应的积极性，科室或个人每报1例不良反应，年底综合考核就加0．1分(0．5分封顶)。2010年共上报药物不良反应12例。

7积极参加医院和科室的死亡病例讨论和医院病历质量分析讨论

参加死亡讨论和医院病历质量分析，能让临床药师更好、更快地融人到临床治疗队伍中来，更好地培养临床药师的临床思维；同时让临床医师充分认识临床药师，更早建立起相互了解的桥梁。比如：经过一死亡病例的讨论分析，让临床药师学到电除颤能干扰患者心肌酶谱的化验参数，在分析其死因或病情变化时必须充分考虑到这一点。

8定期定量分析处方和病历用药合理性，认真总结书写用药分析报告，促进临床合理用药

每月抽取门诊处方300张、住院病历30份，综合分析合理用药情况。发现书写不规范和用药不合理问题及时记录，问题严重或普遍性问题汇报给医院医疗质量管理委员会，及时纠正和制止，认真书写药历，对责任医师予以教育批评，警示全院医师不要犯同类错误。例如在病历分析中发现，普遍医师不注意各种中成药溶媒的选择，存在随意性，经查阅相关资料，证实每种不同成分的中成药对溶媒的选择存在专一性或限定性。经干预最后所有中成药的溶媒均按说明书选用。其他如给药间隔、给药剂量、药物选择、重复用药等不合理用药问题也得到了不同程度的纠正；处方书写合格率亦从65％提高至98％以上。经认真总结，书写处方点评和病历分析报告，在每月的医院院周会上由主管副院长宣读报告，并上传至医院局域网。对医院合理用药起到了很好的促进作用，降低了医疗隐患和风险。

9讨论

为更好、更快地开展和推进I临床药学工作的进行，笔者建议如下：

(1)呼吁相关部门加强对IJ缶床药学的政策支持，出台相关及配套法律法规，出台临床药师法及相关的制度，明确药师的权利、义务、职责等项目，制订医院药师的人员配置。

(2)临床药师应努力提高业务素养。加强学习，掌握更多的药学、医学知识。提高综合分析和处理解决临床治疗中遇到的各种用药难题。不断提高临床实践能力，不断培养提高临床思维能力。

(3)注重与临床医师、护士、患者的交流，从中学习提高自己，让更多的人认识和接受临床药师。临床药师应加强与医师、护士之间的团队合作，注重沟通，更好地发挥自身专业特长，把更多的药学知识用于解决临床治疗中的难题。临床药学是医院药学的核心工作，是世界药学发展的趋势。开展临床药学是促进合理用药的有效手段和方式，可保障用药安全、有效、经济、适当。