脑梗死治疗中的用药评价

脑梗死是常见的缺血性脑血管病，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、脑分水岭梗死，死亡率致残率高，给社会和家庭带来了沉重负担，本文就脑梗死的病因、病理、治疗及各种药物的疗效评价、用药时机作以综合评价。

脑梗死的病因、病理

动脉粥样硬化是其基本病因，高血压与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病、高脂血症可加速动脉粥样硬化。人脑组织内不含糖元，葡萄糖在脑中不能储存，因此，人脑细胞活动时所需的能量与氧气必须靠脑血流来供应。脑血流中断或急性脑缺血时，脑细胞肿胀，细胞内线粒体功能受到破坏，ATP合成不能正常进行，脑细胞活动停止，神经元及神经胶质细胞坏死，导致梗死灶形成，急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。

脑梗死的治疗原则

尽早改善脑部血液循环，力争在3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，增加缺血区血供及氧供，消除脑水肿，保护脑细胞，挽救缺血半暗带，以尽量减轻后遗症。

脑梗死的用药评价

静脉溶栓治疗药 超早期治疗，即在3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，可恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带，因缺血半暗带仍存在侧枝循环，可获得部分血液供应，损伤仍然可逆。因此保护这些可逆性损伤神经元是脑梗死治疗的关键，常用药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物、链激酶。因为链激静脉溶栓易引起出血，不推荐使用。重组组织型纤溶酶激活物价格昂贵，限制了临床推广应用，故常用尿激酶。临床应用尿激酶50～150万IU加入0.9％生理盐水100ml在1小时内静滴。但应排除溶栓禁忌证，防止并发症发生。

消除脑水肿 脑梗死发生后1小时～2天内出现脑水肿，2～5天为脑水肿高峰期，为细胞毒性及血管性混合性脑水肿。脑水肿的发生又加剧了脑组织的缺血、缺氧及脑细胞的坏死，形成一种恶性循环，因此应早期进行防治。并且早期脑水肿较轻，经治疗后容易控制，这对降低脑梗死死亡率及病后康复有极其重要的意义。常用药物有以下几种：①渗透性利尿剂：20％甘露醇、10％复方甘油。应早期用20％甘露醇250 ml静脉快速静滴，必要时4～6小时重复应用1次。高峰期20％甘露醇250ml6～8小时静滴、1次，连续7～10天，冠心病、心功能和肾功能不全者慎用。脱水剂量过大，持续时间过长可出现肾脏损害或水电解质紊乱。10％复方甘油500mml静滴，1次/d，3～6小时滴完，但输液过快易发生出血，且作用缓和，不良反应多，故一般不用。②利尿药：速尿40mmg静注，2次/d，常与甘露醇合用，⑧提高胶体渗透压：10％血浆白蛋白50 ml静滴，每天1～2次，其作用持久。

抗高血压药 脑梗死病人大都有高血压病史，且在脑梗死急性期常伴有血压突然升高。过去以为血压升高会引起继发性颅内出血，故给予紧急处理，但是过度降压可使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。所以脑梗死早期血压升高通常不需紧急处理，病后24～48小时收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg，可用降压药卡托普利12.5mg含服。舒张压＞140mmHg可用硝普钠0.5～11ug/(kg・min)，维持血压在170～180/95～100mmHg水平。脑水肿消除后血压可逐渐下降，故早期不宜快速降压。在恢复期和后遗症期，对有高血压病史的病人，可酌情给予降压药，使血压稳定在适当水平。目前主要用钙离子拮抗剂，对老年患者有较好的降压疗效，长期治疗还有抗动脉硬化的作用，不良反应少，主要药物有以下几种：①尼莫地平：可选择性阻断病理状态下的钙离子通道，阻断钙离子向细胞内渗入，避免血管平滑肌的收缩。因静脉给药半衰期短(1小时左右)，因此有效浓度难以维持，一般采用口服与静脉联合应用，在口服基础上静滴10mg加入葡萄糖液500ml中，4～6小时缓慢静滴，7～10天为1个疗程。在扩张脑动脉，增加脑血流量同时，可扩张外周血管，起降压作用，且不良反应少。②硝苯地平：除降血压作用外，有助于动脉壁脂蛋白的代谢，从而降低细胞内胆固醇水平。⑧硝苯吡啶：能明显扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，血压下降幅度较大，不适合脑梗死高血压患者，④氟桂嗪：是一种选择性钙通道阻滞剂，扩张血管，改善脑血流，增加脑血流量，对生理状态下的血管张力无影响，因此用于缺血性脑梗死有不发生“盗血”现象的优点，且氟桂嗪是钙通道阻滞剂中惟一不引起血压下降的药物，可用于脑梗死血压不高的患者。

脑保护治疗 可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制，减轻缺血性脑损伤，促进脑细胞功能的恢复。包括自由基清除剂、阿片受体阻滞剂等。药物有胞二磷胆碱、依达拉奉、脑活素等。①胞二磷胆碱：可增加卵磷脂的合成，减少游离脂肪酸。对大脑和中枢神经系统的代谢障碍、意识障碍，有激活作用，并增加脑血流量，每日0.5～0.758加5％葡萄糖500ml静滴，连用7～10天。②脑活素：为动物脑组织提炼的各种氨基酸及肽类，可参与脑细胞代谢，促进蛋白质合成及脑组织功能的恢复，用法10～20ml加入生理盐水250ml中静滴，10～20天为1个疗程，脑梗死急性期不应使用脑活素，因其可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加，加重脑损伤，宜在脑卒中2～4周使用。⑧依达拉奉：依达拉奉作为一种新型的脑保护剂近几年来被广泛用于临床。它可以抑制局部脑缺血后或缺血再灌注后脑内OH的增加，并可抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，阻止脑水肿及脑梗死的进展。依达拉奉30ms加入生理盐水250ml静滴，1次/d，14天1个疗程。④恢复期可酌情用以下药物：尼莫地午、西比灵、脑复康、ATP、维生素等。脑复康可增加大脑皮层及皮层下结构的联系与调整，促进脑内蛋白质的合成，增加记忆和意识的恢复，常用量 0.8mg，3次/d，口服。因缺血再灌注使钙离子大量内流，引起细胞内钙离子超载，可加重脑组织损伤，所以可用钙离子通道拮抗剂尼莫地平、西比灵。

抗凝、降纤溶治疗 可降低血液黏度及心源性栓子引起的脑栓塞。抗凝常用肝素、低分子肝素、华法林，肝素500Mg加入0.9％生理盐水500ml20～30滴/min。华法林6～12mg，1次/d，口服，3～5日后改为2～6mg。维持治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间。降纤溶通过降低血中纤维蛋白原，增加纤溶系统活性以抑制血栓形成，可用巴曲霉、降纤酶。巴曲霉首剂10BU，以后隔日5BU静滴，共3～4次。

抗血小板药 此类药物有抑制血小板粘附、聚集和释放的作用，常用药物有以下几种：①阿司匹林：为最常见抗血小板药，属环氧化酶抑制剂，体内花生四烯酸在环氧化酶的作用下形成前列环素(PGl2)，抑制血小板聚集使动脉血管扩张而防止血栓形成，且长期服用胃肠反应极少。发病48小时内用阿司匹林100～300mg/d可降低死亡率和复发率，但不能与溶栓或抗凝治疗同时应用。小剂量阿司匹林已被广泛用于预防血栓形成。阿司匹林50～100mg/d。口服对脑梗死2级预防有肯定效果。②潘生丁：可以抑制血小板释放、聚集，抑制血小板的活性，并增加PGl2的作用，从而防止血栓形成，一般25mg，3次/d，口服。⑧维脑路通：抑制血小板聚集，防止血栓形成。同时能对抗5一羟色胺、缓激肽对血管的损伤作用，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性。因此不仅有防治血栓形成的作用，而且可以防止因血管壁通透性增加所致的脑水肿。一般用0.4g入液静滴10～14天为1个疗程。④维生素E：为PGl2保护剂，可加重PGl2的作用，防止血小板聚集。同时有对抗自由基的作用，从而保护细胞膜结构和功能，可用于脑梗死2级预防。

血管扩张药 脑梗死急性期不宜使用血管扩张剂，因缺血区血管呈麻痹及过度灌注状态，对血管扩张不起反应。而病灶周围正常部位的血管都因药物作用而扩张，致使病灶部位血液流向周围，可导致脑内盗血和加重脑水肿，故目前临床工作中已不再把扩张脑血管作为脑梗死急性期的治疗必要措施。一般2～3周内不宜应用血管扩张剂，尤其静脉给药的血管扩张剂。