肺孢子菌肺炎的诊断和治疗

肺孢子菌肺炎(PCP)，又称间质性浆细胞性肺炎，主要发生于免疫功能低下的人群。

近年随着糖皮质激素和细胞毒性药物的广泛应用、肿瘤放、化疗以及各种器官移植的迅速开展，非AIDS免疫抑制患者PCP的发生率明显升高。

病原学和流行病学

伊氏肺孢子菌(PJ)为真核单细胞生物，主要有包囊和滋养体2种形态，包囊呈圆形或椭圆形，直径4～6um，内含2、4或8个囊内小体，姬姆萨(Giemsa)染色囊壁不着色，胞浆呈浅蓝色，核为蓝紫色。六胺银(GMS)染色囊内容物不着色，囊壁为深褐色，多呈塌陷形空壳或乒乓球样外观，囊壁上具有特征性的圆括号状结构，是囊壁局限性增厚形成的，以此和其他真菌相鉴别。

PJ环境宿主和传播途径尚不明确，一般认为通过呼吸道感染或体内潜伏状态的PJ激活。

本病常见于早产儿、长期应用激素和免疫抑制剂、器官移植和HIV/AIDS等免疫缺陷宿主。在美国，HIV/AIDS患者PCP发生率高达60％，是其最常见的机会感染和死因。国内报道的PCP多发生在非HIV/AIDS免疫抑制宿主，此二者并发PCP的特点有所不同。

临床表现

HIV/AIDS患者PCP起病隐匿，常持续数周到数月，表现为干咳、低热、食欲不振、嗜睡、呼吸急促及发绀。胸痛不常见，急性发作呼吸困难并伴有胸痛时，提示可能合并气胸，典型患者体检可见呼吸频率加快，心动过速，肺部听诊无异常。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点。

非HIV/AIDS患者PCP起病急，有发热、干咳、呼吸困难，可有胸痛，最终导致呼吸衰竭，常在数日内死亡。病人体温正常或低热，少数在38.5～39℃，体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿音。与HIV/AIDS患者相比，起病更加急骤；进展迅速，常常需要机械通气，死亡率极高。

影像学特点

PCP的X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势(类肺水肿征)。这种改变可能是因为病原体沿支气管气道离心性扩散所致。

弥漫性渗出病灶呈肺腺泡状分布，类似于间质性病变，早期HRCT表现为弥漫性毛玻璃影，而x线胸片可为阴性，是少数“胸片阴性的肺炎”之一，但病变发展极快，大约3～～4天后病变迅速融合，出现典型的肺泡渗出性病变或肺实变。

过去一直认为、PCP是间质性肺炎，但实际上急性PCP主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变伴有少量的浆细胞浸润，少部分病例可合并大叶实变、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿。大叶实变可和双肺弥漫性病变同时存在，亦可表现为多叶实变，后者少见。

临床诊断

笔者总结PCP的临床诊断标准包括以下5条：①免疫功能受损宿主(如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血CD+4细胞＜200/mm3等)；②发热和(或)呼吸困难；⑧双肺弥漫性病变(类肺水肿征)；④低氧血症，严重者出现I型呼吸衰竭；⑤正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。满足以上5条可临床诊断PCP，满足3～4条为I临床疑似病例。

治 疗

PCP主要的治疗药物首选是复方磺胺甲基异恶唑[SMZ75mg/(kg・d)+TMP15mg/(kg・d)]，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压＜70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。如磺胺药物过敏可行脱敏治疗或选用克林霉素＋伯氨奎，棘白菌素类抗真菌药物如卡伯芬净也有一定的疗效。