老年髋臼骨折治疗方法的选择与预后探讨

【关键词】 老年髋臼骨折；治疗方法；选择；预后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.552 文章编号：1004-7484（2012）-08-2856-02

在30年前关于髋臼骨折是行保守治疗还是手术治疗争议较大。但如今人们逐渐认识到臼顶负重区和后柱解剖对关节协调的重要性，且随着CT三维重建技术广泛应用及骨科内固定器械、材料的迅猛发展，切开复位内固定术已成为治疗有移位的髋臼骨折首选治疗方法[1]。但针对老年患者，存在骨质疏松、关节退变、骨折粉碎程度重、伤后并发症多等情况，我院曾分别采用持续骨牵引保守治疗及切开复位内固定手术治疗，并对两组患者进行了系统随访及疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年8月至2011年11月本院骨科共收治髋臼骨折老年患者59例。其中男42例，女17例，年龄60-87（平均68）岁。其中摔伤31例；交通事故伤19例；高处坠落伤6例；重物砸伤3例。所有患者均伤后髋关节疼痛伴活动受限，均为单侧骨折。常规行骨盆正位X光片、髋臼三维CT重建检查。术前Harris评分15-32（平均21.8）分。

1.2 持续骨牵引治疗 选择持续骨牵引治疗23例。均给予常规股骨髁上牵引，同时常规应用抗凝药物预防深静脉血栓的形成，维持牵引4-6周后，逐步开始牵引下的患侧髋臼关节功能锻炼；8-12周后拆除骨牵引，不负重康复锻炼；3个月后逐步加强负重练习。

1.3 手术治疗

1.3.1 术中操作 全麻或硬膜外麻醉后根据骨折分型按前路（髂腹股沟入路或扩大髂腹股沟入路）[2]或后路（Kocher-langenbeck approach KLA）入路[3]摆放。手术入路的选择原则是能够更好的、充分的显露术野，更有利于骨折的复位及内固定操作，同时需要避免损伤神经、血管，尽可能少剥离附着于骨盆的肌肉[4]。前路适用于前柱前壁骨折、前柱伴后柱半横行骨折、前柱与后柱骨折、“T”形与横行骨折。后路适用于后柱与后壁骨折。前路暴露骨折时在髂骨内侧做骨膜下剥离，注意保护股神经血管束及骼外动脉和闭孔动脉之间的吻合支[5]。后路手术时适当屈膝，尽可能暴露骨折处，拉钩力量恰当，注意避免坐骨神经损伤。复位骨折时先整复较大骨块，然后拼凑小骨块，尽可能达到解剖复位，以确保髋臼与股骨头恢复正常的解剖关系。

1.3.2 术后处理 术后常规抗炎预防感染、抗凝预防深静脉血栓治疗，可行皮牵引或穿“T”形鞋外固定。用自制灌洗泵系统灌洗引流24h后拔除入水管，48-72h后拔除负压引流管。术后第1天嘱患者主动活动足趾及踝关节，做股四头肌和腘绳肌等长收缩练习，术后3周左右在医生指导下主动及被动患侧髋关节康复锻炼，可结合使用CPM机，术后6-8周扶双拐患肢不负重下地，2-3个月逐步负重练习复查X线片复位固定满意骨折愈合好者可弃拐正常行走。

1.4 随访与评价标准 定期对所有患者行髋关节影像学检查及Harris评分，骨牵引或术后每半年一次。依据影像学检查参考Matta的标准评定骨折的复位：解剖复位（错位或裂隙小于lmm），满意复位（错位或裂隙1-3mm），不满意复位（错位或裂隙大于3mm）。按Harris评分标准对髋关节功能进行综合评分：90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间6-90（平均48）个月。骨牵引治疗组共23例，解剖复位5例（22%）、满意复位14例（61%）、不满意复位4例（17%）。随访时平均Harris评分81（65-93）分，其中优5例（22%），良12例（52%），可4例（17%），差2例（9%），优良率74%。切开复位内固定术治疗组共36例，解剖复位29例（81%）、满意复位7例（19%）。随访时平均Harris评分92（80-97）分，其中优31例（22%），良5例（52%），优良率100%。

3 讨论

随着科技的发展和医疗水平的提高，人均寿命日益提高，预期寿命也是越来越高。同时健康老龄化概念的提出不仅体现为寿命长度，更重要的是寿命质量的提高。越来越多的老年人对运动能力有了更高的要求。在中国老龄科研中心2003年中国城乡老年人口状况一次性抽样的调查数据中显示，中国城市60-69岁低龄组的老人就业意愿最高，达到54.3%，且这一年龄组老人的身体状况符合再就业的条件。这就需要尽可能解剖复位、恢复伤侧髋关节的功能，而骨牵引等保守治疗患侧髓臼多达不到解剖复位，髓臼软骨面仍有梯度坡存在，易引发创伤关节炎，后期髋部疼痛、活动受限，跋行，卧床、康复时间长，增加了老年患者长期卧床并发症的发生或原有疾患加重至不良转归的危险性。切开复位内固定术较持续骨牵引治疗更有利于恢复关节的对应关系、完整性和稳定性，同时满足早期活动、康复锻炼的要求。

切开复位内固定手术治疗髋臼骨折的主要目的是使股骨头回位到髓臼顶点负重区之下呈同心圆关系以重建髋关节的稳定，并恢复髓臼关节面的平整及连续性。在以上基础上有效的防治术后并发症是取得满意疗效的重要因素：①感染：苏以林等[6]研究发现老年患者髋臼骨折，伤后并发症多，感染机会大，为此本研究所有手术患者除术中严格无菌操作、常规预防性应用抗生素外，均采用自制新型灌洗泵系统冲洗引流手术切口，灌洗引流24h后拔除入水管，48-72h后拔除负压引流管，无感染发生，均I期愈合。②异位骨化：选择合适的手术入路，较少软组织损伤和骨膜剥离，自制新型灌洗泵系统彻底冲洗、有效引流，口服消炎痛。Child等[7]指出小剂量放疗可预防移位骨化发生，但考虑其副作用较大，较少应用。术后早期不负重康复锻炼及抗凝治疗，有利于促进改善局部血液循环。

总之，对于髋臼骨折患者，只要选择合适的手术适应症、手术时机及手术入路，采取有效的措施防治术中及术后并发症，即便是老年患者，也能取得较为满意的疗效。

参考文献

[1] Guerado E，Cano JR，Ruz E.Simultaneous ilioinguinal and Kocher-Langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures[J].Hip Int，2010，20S（7）：2-10.

[2] 李力更，安志刚，郑煦光，等.198 例复杂髋臼骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志， 2010，18（18）：1570-1572.

[3] Ovre S，Sandvik L，Madsen JE，et al.Modification of the Harris Hip Score in acetabular fracture treatment [J].Injury，2007，38（3）：344-349.

[4] 彭阿钦，洛进社，吴春生，等.前后路联合切口治疗严重移位的碗臼骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：10-11.

[5] 陈晓东，崔一民，沈超，等.Stoppa入路在髋臼骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2011，31（11）：52.

[6] 苏以林，王钢，王瑞金.骨盆髓臼骨折术后并发症发生概率预测模型的建立[J].南方医科大学学报，2008，28（l）：116-118.

[7] Childs HA，Cole T，Falkenberg E，et al.A prospective evaluation of the timing of postoperative radioth for preventing heterotopic ossification following traumatic acetabular fractures.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47：1347-1352.