时间：2022-05-15 01:55:06
【中图分类号】R969.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)06－0439－01
痛风是由于嘌呤代谢紊乱引起的一组可侵犯关节，肾脏等组织的临床综合征，在我国随着高嘌呤饮食的逐渐增多，高尿酸血症和痛风的患病率也逐渐增加，报道显示，我国高尿酸血症的患病率男性和女性分别为16.85%-18.32%和 7.88%-9.30%，而痛风的患病率男性和女性分别为0.83%-1.98%和0.07-0.72[1-3]。近几年，有关痛风的治疗取得一些进展，现综述如下。
1 影响尿酸代谢的因素
1.1 饮食：高胰岛素血症可刺激肾小管钠离子与氢离子交换，在增加氢离子排泌的同时，增加尿酸重吸收，而导致血尿酸升高，通过减轻体重及低蛋白饮食可增加机体对胰岛素的敏感性，有利于尿酸的排泄。
一直以来医生都建议痛风患者低嘌呤、低蛋白饮食，但是，低嘌呤食物多为高碳水化合物和饱和脂肪酸，这些食物会降低机体对胰岛素敏感性，对尿酸的排泄不利。故有学者提出应重新评价痛风患者的饮食结构，建议应限制碳水化合物摄入，按比例增加蛋白质及不饱和脂肪酸的摄入，提高机体对胰岛素的敏感性，从而促使血尿酸排出[4]。
乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，而乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，降低尿酸的排泄。另外，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，使尿酸合成增加。因此，痛风患者必须严格忌酒，包括忌含有大量嘌呤的啤酒。
1.2 药物影响 许多药物可影响尿酸排泄。
噻嗪类利尿剂，一方面其利尿作用可促进尿酸排泄，但同时噻嗪类利尿剂会减少肾小管对尿酸的分泌，结果反而引起血尿酸升高。氯沙坦有促进尿酸排泄作用，能降低血尿酸水平，与双氢克噻嗪合用时，可对抗双氢噻嗪的引起的尿酸潴留。
阿司匹林在小剂量时抑制尿酸盐从肾小管分泌，使血尿酸水平增高，大剂量时(大于3g/d)时抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。CASPI D等研究表明，无肾脏疾患的老年人服用阿司匹林75mg/d，1周后肾功能和尿酸代谢即有明显改变，尿酸排泄减少，但当剂量增加至150mg/d和325mg/d后，尿酸排泄逐渐恢复到接近原始水平[5]。目前小剂量阿司匹林被普遍应用心血管疾病的治疗，其小剂量时引起血尿酸升高的作用应引起注意。
抑制尿酸排泄的常见药物有胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、青霉素、环胞霉素Ａ、维生素B1及维生素B12等。
2 痛风急性发作的治疗
2.1 非甾类抗炎药：非甾类抗炎药是控制痛风急性发作症状的首选药，主要通过抑制环氧合酶活性而发挥抗炎作用。因中小剂量的阿司匹林可使血尿酸明显增高，故应选除水杨酸类外的其他非甾类抗炎药。传统的非甾类抗炎药对胃肠道不良反应较大，而新型选择性COX-２抑制剂如塞来昔布等能减少胃肠道的不良反应[6]。目前并不清楚选择性COX-2抑制剂对心血管疾病的影响是否优于其他非甾类抗炎药[7]，另外，选择性COX-2抑制剂对肾功能的影响并无优势，故对长期服用降压药和利尿剂的老年患者及合并痛风肾病的患者均需监测肾功能。
使用非甾类药物时，应在发作前的1-2天给予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程4-10天。短疗程服用非甾类药物多数患者能有较好的耐受性，强调禁止同时服用两种或两种以上非甾类药物，否则非但疗效不增加，不良反应反而增加了。
2.2 秋水仙碱：秋水仙碱是一种生物碱，主要作用机制是通过与粒细胞的微管蛋白结合，干扰微管的形成来影响与有丝分裂和其他微管依赖的功能，从而妨碍粒细胞活动，抑制粒细胞趋化浸润，对痛风急性发作发挥选择性消炎作用。与非甾类抗炎药一样，秋水仙碱仍是痛风急性发作的一线用药，主要适用于非甾类抗炎药有禁忌或不能耐受，而肝肾功能或骨髓功能正常的患者[8]。当患者肝肾功能正常且剂量适当时，秋水仙碱对痛风的治疗还是相对安全有效的。临床使用时，先给予负荷量1mg，然后每2-3h 0.5mg的标准推荐疗法，对缓解急性痛风疗效显著。
在降尿酸初期，同时使用秋水仙碱或非甾类抗炎药预防痛风发作以成为国际共识[9-10]。
对长期使用秋水仙碱的患者，需监测秋水仙碱毒性作用，定期检查肌酐清除率，当肌酐清除率为＞50ml/min、35-50ml/min和10-34ml/min时，秋水仙碱的剂量分别为0.5mg，每日２次、0.5mg，每日１次及0.5mg，每２-３天一次。肌酐清除率＜10ml/min或有严重肝损害者应禁止使用，以防出现骨髓抑制和神经性肌病。
2.3 糖皮质激素：激素可有效治疗痛风急性发作，适于不能耐受非甾类抗炎药或秋水仙碱、有肝肾功能不全或心力衰竭者[11]。痛风急性发作多累及１-2个关节，故以关节腔内或局部注射长效激素为主[12]，也可口服泼尼松0.5mg／kg 2-3d，之后每1-2d减少5mg，10-14d渐减除。糖皮质激素不适于长期使用，短期使用激素的不良反应较少见。
2.4 其他药物
2.4.1 生物制剂：对少数晚期的难治性痛风患者，使用生物制剂可能获得疗效。国外已经有学者应用TNF-α受体融合蛋白治疗复发性难治性严重痛风石性痛风关节炎[13]及使用英夫利昔（infliximab）治疗慢性痛风石性痛风伴肾淀粉样变性肾功不全及持续性关节炎获得成功的病例[14]。应用IL-1受体阻滞剂阿那白滞素（anakinra），难治性痛风石性痛风患者也有成功的报道[15]。
2.4.2 黑皮素３型受体激动剂：有研究表明，通过激活腹腔巨噬细胞黑皮素３型受体激动剂可抑制炎症反应[16]。黑皮素３型受体阻滞剂可抑制促肾上腺皮质激素的抗炎作用，而其选择性激动剂[γ(2)-黑色素释放激素］则可维持促肾上腺皮质激素的抗炎作用，故可作为新一类抗炎药用于痛风性关节炎急性发作的临床治疗。
3 关于降尿酸治疗
3.1 无症状的高尿酸血症是否需要治疗：关于高尿酸血症药物的治疗，国际上形成的共识是：急性痛风发作时血尿酸水平不一定高[17]；降尿酸药物并没有抗炎止痛作用，不正确使用时，使血尿酸下降过快，可促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，所以痛风急性发作时应该避免使尿酸水平过度波动，即未使用降尿酸药物者，不要使用降尿酸药，正在使用者，不要停药；降尿酸开始，即需同时加用秋水仙碱或非甾类抗炎药预防痛风发作。
而无症状的高尿酸血症是否需要治疗，还存在争议。主要是尽管急性痛风性关节炎发作的可能性随血尿酸水平的增高而增加，但大部分无症状的高尿酸血症的患者并不发展为痛风。目前，除因血液系统恶性肿瘤的化疗和放疗引起的高尿酸血症外，尚无充足的证据推荐对无症状的高尿酸血症进行降尿酸治疗[18]。但已知高尿酸血症是痛风的危险因素[19]；尿酸结晶可在滑膜，肌腱组织持续几个月或几年而不出现痛风症状[20-21]；尿酸水平还与代谢综合症、高血压、冠心病、脑血管疾病等相关[22-23]。故有学者提出用降尿酸药物使组织中尿酸盐浓度足够低，使已存的结晶溶解，新的结晶不再形成，再加上改善饮食和生活习惯，基本上可以治愈痛风，这一提法若能够证实，高尿酸血症和痛风的治疗就会发生根本的改变。
3.2痛风患者降尿酸治疗时，降尿酸之初同时使用秋水仙碱或非甾类抗炎药预防痛风发作，需预防多长时间的看法尚不一致，文献报道的有1个月[9]，3个月[24]，至少6个月[25-26]和持续预防至尿酸降到正常水平，且无急性痛风发作[27]等多种方案。
3.3关于促进尿酸排泄药物(苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮)的使用原则:肾功能正常及尿酸排出减少或正常时，可用排尿酸药；肾功能受损者，或尿酸排出过多时，用排尿酸药会造成尿酸盐结石，加重肾损害，故不宜使用，改用抑制血尿酸生成药。
4 小结
在我国随着高嘌呤饮食的逐渐增多，高尿酸血症和痛风的患病率也逐渐增多而倍受临床重视。一直以来医生都建议痛风患者低嘌呤、低蛋白饮食，而低嘌呤食物多为高碳水化合物和饱和脂肪酸，会降低机体对胰岛素敏感性，对尿酸的排泄不利。故有人建议应限制碳水化合物摄入，按比例增加蛋白质及不饱和脂肪酸的摄入，提高机体对胰岛素的敏感性，从而促使血尿酸排出。目前小剂量阿司匹林被普遍应用心血管疾病的治疗，其小剂量时引起血尿酸升高的作用应引起注意。可供选择治疗痛风急性发作的药物比较多，主要根据患者的临床特点、合并症及经济状况等进行选择，新型选择性COX-２抑制剂如塞来昔布等能减少胃肠道的不良反应，但需注意其对心血管疾病及对肾功能的影响。秋水仙碱仍是痛风急性发作的一线用药，主要适用于非甾类抗炎药有禁忌或不能耐受，而肝肾功能或骨髓功能正常的患者。激素适用于不能耐受非甾类抗炎药或秋水仙碱及有肝肾功能不全患者。对少数晚期的难治性痛风患者，选择使用TNF-α受体融合蛋白、英夫利昔（infliximab）、IL-1受体阻滞剂阿那白滞素（anakinra）、黑皮素３型受体阻滞剂等生物制剂可能获得疗效，故可作为新一类抗炎药用于痛风性关节炎急性发作的临床治疗。对于而无症状的高尿酸血症是否需要治疗，还存在争议，但越来越多的学者倾向于用降尿酸药物使组织中尿酸盐浓度足够低，使已存的结晶溶解，新的结晶不再形成。
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作者单位：537000 玉林市红十字会医院风湿病科