早期乳腺癌的保乳治疗探讨

摘要：目的：探讨早期乳腺癌实行保乳治疗措施的临床应用价值。方法：将65例早期乳腺癌患者分为两组：保乳组35例，行保留的肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫术；对照组30例，行乳癌改良根治术。术后给予放疗、全身化疗和／或内分泌治疗。结果：保乳组3年生存率为91．4％，局部复发率为5．71％，远隔脏器转移率为11．4％；对照组3年生存率为93．3％，局部复发率为6．67％，远隔脏器转移率为10％，两组各指标对比无明显差异(P>0．05)。结论：早期乳腺癌采用保乳治疗法可以达到与根治术相似的治疗效果，可作为首选方法。

关键词：早期乳腺癌；保乳治疗；改良根治术

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0175-02

乳腺癌的保乳治疗包括乳腺癌的局部切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫术以及术后放疗。对早期乳腺癌采用保乳治疗(breast conservation therapy，BCT)在西方国家开展较多，国内虽也早已开展类似治疗模式，但尚未得到推广。2003年1月～2004年10月间我院共收治65例早期乳腺癌患者，其中35例行保乳治疗，30例行乳癌改良根治术，现将疗效分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料:将65例早期乳腺癌患者按治疗方式的不同分为保乳组(35例)，对照组(30例)。保乳组年龄28～79岁，平均45．6岁，其中I期(T1N0M0)17例，II期(T1-2N1M0)12例，III期(T4N1M0)6例；术后病理证实浸润性导管癌21例，浸润牲小叶癌9例，髓样癌5例；发生淋巴结转移19例，转移率为54．3％；雌孕激素受体阳性27例。对照组患者年龄24～65岁，平均46,1岁，其中I期(T1N0M0)12例，Ⅱ期(T1-2N1M0)13例，III期(T4N1M0)5例；浸润性导管癌17例，浸润性小叶癌13例，发生淋巴结转移15例，转移率为50％；雌孕激素受体阳性22例。

1．2 手术方法：(1)保乳组：采用原发癌灶局部切除和腋淋巴结清扫术。手术操作要点：①手术切口设计以尽量保证根治效果和保持外形为原则，根据的大小、形态和肿瘤所在位置、大小，选用放射状、横行或弧形切口；②原发病灶做局部广泛切除，切缘距肿瘤2．0cm以上并肉眼下为正常乳腺组织。于切缘的内、外、上、下缘及方向处分别缝线做标记送冰冻切片检查，必须达到各切缘阴性。若切缘阳性则扩大切除范围，直至切缘阴性即镜下无癌浸润边缘为止；③淋巴结清扫范围定位为外侧至背阔肌，上方至腋静脉，内侧达胸小肌深面；清扫至Berg腋淋巴结分级标准I、Ⅱ级水平。(2)对照组：采用乳腺癌改良根治术，按常规方法实施[1]。

1．3 术后治疗:所有患者术后1周内开始行泰索帝+表阿霉索每周方案化疗，共进行6个疗程。术后1～3周内开始放疗。对于淋巴结阴性者，若肿瘤位于外上象限行全乳腺放疗，不再放疗腋区。位于内上象限则加照内乳区；对于淋巴结转移阳性者，均放疗全乳腺、内乳区和锁骨上、下区。放疗时应注意避免照射野剂量之间的重叠和遗漏，采用等中心切线照射，避免因摆位造成的照射误差，减少肺部并发症，保乳组中4例采用三维适型放疗。雌激素受体阳性患者均口服三苯氧胺20mg/日，服用时间>2年。

1．4 统计学处理:采用SPSS11．0软件包进行统计学分析，以P

2 结果

所有病例均获随访，时间1～4年，平均37个月。随访内容包括生存率、局部复发和远隔脏器转移情况等。保乳组出现3例死亡，3年生存率为91．4％；对照组2例死亡，3年生存率为93．3％，所有死亡病例死因均与原发病相关。保乳组2例出现局部复发，局部复发率为5．71％；对照组2例出现局部复发，局部复发率为667％。保乳组出现2例骨转移，1例肝转移及1例脑转移，远处转移率为114％；对照组出现1例骨转移，2例肺及胸膜转移，远处转移率为10％。两组中3年生存率、局部复发率及远隔脏器转移率均无明显差异(P>0．05)。

3 讨论

随着对肿瘤生物学特性认识的加深，人们逐渐认识到乳腺癌手术治疗失败往往是因为癌细胞全身播散，而非局部手术不彻底所至。局部的扩大范围切除对肿痛的治疗并无益处，还会带来更多的并发症[2]。随着针吸活检以及影像学技术的发展，使早期乳腺癌的诊断成为可能。我们的研究表明，对早期乳腺癌采取保乳综合治疗方法，其生存率、局部复发率及远隔脏器转移率与改良根治术比较差异均无显著性(p>0．05),而患者的生存质量却大大提高。同时，保乳治疗还具有创伤小，患者痛少、恢复快等优点。保乳手术的切除范围是术后复发与否的关键因素，有报道切缘距瘤缘至少2cm，但结合国人情况，势必使组织切除过多，术后明显变形，难以达到保持外形的初衷，因此我院规定，肿瘤最大直经>3cm者不适合保乳治疗，本研究将切缘与肿瘤的距离确定为2．0cm。术中冷冻切片检查确保切缘无肿瘤浸润。其中1例患者切缘冰冻病理切片检查3次呈阳性，考虑病变范围广或病灶多发，放弃保乳手术改行乳癌改良根治术。此外，腋淋巴结清扫及术后辅助放疗、全身综合治疗也是早期乳腺癌保乳治疗的关键措施。本研究结果显示保乳组局部复发率5．71％，对照组局部复发率6．67％，与美国早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)进行的荟萃(meta)分析所显示的局部复发率在保乳组为5．9％，全乳切除组为62％报道结果相仿[4]。早期乳脓癌保乳手术后行放射治疗是防止乳腺癌术后复发的重要手段。放疗开始时间应尽早，术后2～4周为宜。中等剂量的放疗可有效地控制乳腺内微小癌，但剂量不宜过大，否则可能使上提，瘢痕挛缩、变硬，从而改变外形，影响美容效果。现代放疗技术已能使整个得到充分均匀照射，并使照射野组织在得到饱和剂量时不发生严重的放射性损害，使保乳手术得到有效保证。本组病例术后辅以放疗，随访无一例局部复发及放射性损害。

综上所述，保乳术治疗早期乳腺癌可以获得与传统根治术相似的远期疗效，同时保留了大部分，基本保持了形体美感，对患者的心灵创伤小，使其生活质量不受明显影响，随着我国人民生活水平提高，妇女的爱美意识、定期检查意识的提高以及检查手段的进步，使得早期乳癌的诊断率不断提高，保乳手术成为主要术式是必然趋势。

参考文献

[1] 汤钊猷．现代肿瘤学[M]．上海：上海医科大学出版社，1993．659-662

[2] 张安秦，王欣，林红等．早期乳腺癌影象学诊断的评价[J]．实用医学杂志，2003．19（4)：346-48

[3] Fisher B，Redmond D．Lumpeetomy for breast cancer．An updme of the NSABP experience[J]．J Natl Cancer Inst Monogr，1992，11(6)：7-13

[4] Early Breast Cancer Trailists Collaboration Group．Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer:an overview of the randomized trials[J].N Engl J Med，1995，333:1444-1445