子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠的效果评价

【摘要】 目的：探讨子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤对子宫切口妊娠（CSP）的临床疗效。方法：回顾性分析本院妇科确诊的CSP患者49例的临床资料。观察组27例行子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗，术后24～48 h内于B超监测下行胚胎钳刮术；对照组22例予以甲氨蝶呤肌注联合米非司酮口服治疗，择机行清宫术。结果：观察组治愈率为100%（27/27），高于对照组治愈率81.8%（18/22）；观察组患者阴道出血量、血β-hCG值正常时间、住院天数及不良反应发生率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 子宫动脉栓塞； 甲氨蝶呤； 子宫切口妊娠

子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），全称为全称子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠。本病为剖宫产的远期并发症之一，有报道称其发生率为1：2216～1：1800[1-2]。由于CSP早期诊断困难，且主要临床表现为停经后阴道流血，故临床常误诊为宫内妊娠而行人工流产或刮宫术，处理不当可引发致命性大出血。随着医疗诊断技术的进步，近年来其早期诊断率也有了明显提高，使CSP得以早期治疗。目前本病尚无统一的治疗方案，为保留育龄妇女生育能力，临床多主张施行药物保守性治疗，但效果不甚乐观。为此，本科近年来临床采用子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗CSP，取得理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月-2013年1月本院妇科诊断收治的CSP患者49例，经阴道超声、彩色多普勒及血绒毛膜促性腺激素（β-hCG）检查确诊。诊断标准：（1）有剖宫产史；（2）体查发现宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（3）阴道超声、彩超提示子宫增大，宫颈管内无妊娠胚囊，原手术瘢痕处可见胚囊附着并向浆膜面隆起，局部血流丰富；（4）血β-HCG升高[3]。排除标准：合并心、肝、肾或血液系统疾病；对试验药物（甲氨蝶呤）过敏者。经患者知情同意并签字认可，上述病例随机分为观察组27例和对照组22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 子宫动脉栓塞术 观察组27例术前常规行肝肾功能、心电图检查及碘过敏试验，术中建立静脉通道及心电监护。手术于Philips V5000型数字减影血管造影机上进行，常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术经皮穿刺右股动脉，置入5F动脉导管鞘，导丝导引下使用5 F Robert导管行双侧子宫动脉超选择性插管，注入15～20 ml碘海醇，造影证实后行正位子宫动脉栓塞术。选择右侧子宫动脉，注入甲氨蝶呤 50～80 mg，以明胶海绵条（1 mm×1 mm×10 mm）栓塞右侧子宫动脉，复查右髂内动脉造影子宫动脉主干及分支未见显影后，同法处理左侧子宫动脉。术后常规对穿刺点进行15 min的压迫并加压包扎，患者于术后24 h后下床活动。介入治疗后，密切观察患者血β-hCG下降情况及孕囊血供情况。术后24～48 h内于B超监测下行胚胎钳刮术。

1.2.2 药物保守性治疗 对照组22例给予甲氨蝶呤50 mg/m2单位肌注，连续3 d口服米非司酮，50 mg/次，2次/d。停药后7 d后复查血β-HCG，如血β-hCG下降幅度低于15%，可重复用药1～2个疗程。复查血β-hCG值

1.3 观察指标及疗效评价 （1）观察患者β-hCG值下降至正常的时间、住院时间及阴道出血量情况。（2）参照相关文献进行疗效评价，治愈：妊娠终止，彩超提示胚胎不再增大或消失，6个月内月经恢复正常；治疗失败：血β-hCG下降后又上升或持续上升，瘢痕处包块增大需手术治疗甚至行子宫切除术[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组组治愈率100%（27/27）；对照组治愈率81.8%（18/22），4例无效患者于腹腔镜下或开腹行病灶切除术或子宫切除术。观察组治愈率明显高于对照组（ 字2=6.552，P

2.2 不良反应 观察组发生不良反应4例（14.8%），包括腹痛2例，发热、转氨酶异常各1例；对照组发生不良反应10例（45.5%），包括腹痛2例，转氨酶异常、白细胞下降各4例。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（ 字2=5.576，P

3 讨论

CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，其发病机制目前尚不明确。多数学者认为，剖宫产切口部位瘢痕组织多为纤维结缔组织，缺少收缩功能，可引起子宫内膜缺陷、底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，与子宫肌层粘连甚至穿透子宫壁，影响孕囊发育，往往会发生早期流产或不规则阴道流血，且流产或清宫术中因血窦难以自行收缩关闭，常可能引起大出血或子宫破裂，危及患者生命[4-5]。随着近年来剖宫产率的增高，CSP发病率也明显上升，产科医生尤其需要提高对该病的认识及警惕性。由于CSP发病机制尚不明确，故该病目前尚缺乏规范化的统一治疗方案，临床多主张早期终止妊娠以避免出血及切除子宫的风险。

药物保守治疗是一种非侵入性治疗方法，可保留患者子宫生育能力，患者易于接受，其中甲氨蝶呤配合米非司酮被认为是CSP较理想的药物治疗方案[6]。其中，甲氨喋呤为叶酸拮抗剂，可通过与二氢叶酸还原酶的竞争性结合，阻碍或抑制DNA、RNA、蛋白质的合成，进而抑制滋养细胞增生，停止胚胎发育。米非司酮属抗孕激素药，能够在分子水平与内源性孕酮竞争性结合，绒毛合体滋养细胞、蜕膜细胞等凋亡，使蜕膜、绒毛组织坏死，胚胎组织与子宫壁剥离，减少刮宫数可能引起的大出血风险[7]。本文研究显示，甲氨蝶呤肌注+口服米非司酮治疗子宫切口妊娠有较好效果，治愈率达81.8%，但多数患者需重复1～2个疗程后方能手术，平均住院时间长达（24.5±3.2）d，易增加患者心理负担和住院费用，且并发症发生率高达45.5%，临床效果欠佳。与以往保守性药物治疗相比较，随着动脉栓塞技术的完善和普及，子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤用于治疗子宫切口妊娠的临床疗效更加理想。本组资料中27例CSP患者采用双侧子宫动脉栓塞术后行清宫术，治愈率达100%，血B-hCG正常时间、住院时间较对照组明显缩短（P

综上所述，子宫动脉栓塞法联合甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠可保留患者子宫的完整性及生育功能，且具有微创、安全、术后恢复快、少并发症等优点，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2013-03-12） （本文编辑：郎威）