三维适形放疗联合核糖核酸治疗晚期胰腺癌临床观察

[摘要] 目的：观察三维适形放疗联合核糖核酸治疗晚期胰腺癌的疗效。方法：局部晚期胰腺癌36例，按UICC分期，Ⅱ期8例、Ⅲ期28例。采用常规分割立体定向三维适形放射治疗联合核糖核酸方法治疗局部晚期胰腺癌。结果：全组36例，治疗结束，疼痛缓解率为61.8%。1个月后复查CT，CR+PR率47.1%；3个月复查CT结果为，CR+PR率52.9%，临床获益率67.6%。1、2年生存率分别为30.6%和8.3%，中位生存期9.5个月。结论：三维适形放疗联合核糖核酸治疗局部晚期胰腺癌，消化道反应轻，腹痛退黄缓解明显，可提高患者生存期，取得较好疗效。

[关键词] 三维适形放疗；核糖核酸；胰腺癌；生存期；生存率

[中图分类号] R730.55[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）10（c）-143-02

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势，手术一直被认为是唯一的根治方法。由于胰腺位置深，早期缺乏特异性症状，且确诊往往已是晚期，失去手术切除的机会，但常规放疗的疗效不佳，联合同步化疗，因反应大，患者及家属不接受。笔者自2000年2月～2007年3月，用常规分割立体定向三维适形放射治疗联合核糖核酸治疗局部晚期胰腺癌36例。现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 入组标准

所有患者均经病理或B超、CT、MRI等影像学诊断证实；年龄36～70岁，中位年龄56岁，卡氏评分（KPS）≥60分，无严重内科疾病，有可测量和可评价的病灶，血常规正常，治疗前后均行CA19-9检查，近1个月未接受药物治疗。

1.2 临床资料

36例患者，其中，男性22例，女性14例；年龄36～70岁，中位年龄56岁；卡氏评分（KPS）≥60分；按UICC分期，Ⅱ期8例、Ⅲ期28例。16例经病理或细胞学证实，其余根据临床症状、体征、实验室检查及影像学（B超、CT、MRI等）表现做出临床诊断。肿块位于胰头、胰颈26例，位于胰体、胰尾10例，治疗前均有不同程度腹痛或腰背痛。28例使用各类镇痛剂。肝功能异常12例。黄疸指数升高18例。CA19-9升高31例。

1.3 治疗方法

采用6MV X线立体定向适形放射治疗技术。具体方法为患者取仰卧位，双手交叉置于头顶，真空体模固定，做皮肤标记，测量标杆深度，核对激光灯，然后行CT强化扫描层厚5 mm范围病灶上下5 cm～8 cm。CT图像经网络传输至三维治疗计划系统，重建图像。由两名以上放疗医师和物理师根据影像所见共同确定大体肿瘤体积（GTV）和计划靶体积（PTV），PTV为GTV外放1.0 cm；不做淋巴结区域预防照射。优选治疗计划，设3～5个等中心适型固定照射野，通过剂量体积直方图进行优化，单次周边剂量为2 Gy，1次/d，5次/周，总剂量50～60 Gy，35～42 d内完成，同时静点核糖核酸150 mg，放疗期间每日1次，21 d为1个周期，全部放疗结束完成可静点2～3个周期。

1.4 毒副反应和疗效判定

副反应按常见毒性评价标准（CTC3.0）分级，每周复查血常规、肝肾功能，治疗过程中随时检测其他非血液性毒性。根据WHO肿瘤治疗后客观效果评分，完全缓解（CR）：肿瘤完全消失至少维持4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）：肿瘤消退≥50%至少维持4周且无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤消退＜50%或增大＜25%；恶化（PD）：肿瘤增大≥25%或出现新病灶；CR+PR为有效（RR）。临床获益率（CBR）：疼痛药减少≥50%，疼痛程度减轻≥50%，体力状况改善≥20（KPS评分），体重增加≥7%；具有以上任意一项指标持续4周以上，且无一指标恶化者，均可评为临床获益。

1.5 随访和统计方法

全组病例随访至2009年3月，失访2例，随访率94.4%，随访方式为电话及门诊。统计采用直接法计算有效率及生存率。总生存时间是指治疗开始到截至随访或患者死亡的时间。

2 结果

2.1 一般情况

36例全部治疗结束，总剂量50～60 Gy。其中2例因严重腹泻而暂停放疗，给与补液、止泻对症治疗，1周后好转继续放疗，4例因白细胞3～4级降低而中断治疗1周，给粒细胞集落刺激因子治疗好转后继续完成放疗。全部放疗结束静点核糖核酸150 mg，21 d为1个周期后行全面检查。

2.2 治疗结果

21例疼痛明显缓解，其中5例疼痛完全消失，不再用任何镇痛剂，疼痛缓解率为61.8%；卡氏评分较治疗前上升6例，体重增加5例；疗中、疗末出现病情进展者8例，局部区域进展者5例，局部区域进展加远处转移1例；2例放疗后恶心、腹胀不适，患者自行终止治疗，导致病情进展。稳定5例，黄疸指数上升7例，下降5例，恢复正常6例，无明显放疗并发症出血、穿孔等发生。临床获益率（CBR）67.6%。治疗前CA19-9升高31例，治疗结束时21例下降（1例降至正常水平），而CA19-9持续＞1 000 ng/ml者均于10个月内死亡。除2例(胰体癌)在治疗结束后2周和3周死亡外，其余病例1个月后CT复查结果为完全缓解（CR）4例；部分缓解（PR）12例；无变化（NC）11例，恶化（PD）7例，CR+PR率47.1%；3个月复查结果为CR5例；PR13例；SD7例，恶化（PD）9例，CR+PR率52.9%。

2.3 毒副反应

1例4级白细胞下降；3例3级白细胞下降；2例3级血小板减少；余均为1～2级骨髓抑制；2例3级腹泻；1例放疗结束后十二指肠梗阻，出现轻中度腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，经对症处理后未影响治疗。

2.4 生存情况

采用直接法计算有效率及生存率。1、2年生存率分别为30.6%和8.3%，中位生存期9.5个月，临床获益率67.6%。共死亡33例，均为胰腺癌相关死亡。

3 讨论

由于胰腺癌早期缺乏典型的临床表现，待明确诊断时往往已属晚期，故胰腺癌手术切除率只有10%～15%。如何提高晚期非手术治疗的疗效，尽快缓解疼痛是提高胰腺癌患者生存质量和生存率的关键。胰腺癌对放疗中度敏感，单纯放疗剂量需高达70 Gy或更高，但与胰腺毗邻的胃、小肠、肝、肾以及脊髓等正常组织放射耐受量较低，使得放射治疗的剂量很难提高，从而影响疗效。以健择为基础的同步放化疗可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，缓解疼痛症状从而提高临床获益率，成为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段[1]。文献报道，卢宁宁等[2]对41例局部晚期不可手术胰腺癌三维适形或调强放疗的临床分析.单纯放疗剂量≥45Gy中位生存期9.6个月，1年生存率为27.8%，同步以健择为主化疗中位生存期9.3个月，1年生存率30.2%。与笔者组1、2年生存率分别为30.6%和8.3%，中位生存期9.5个月，接近。王俊杰等[3]术中超声引导放射性125I粒子组织间植入治疗胰腺癌中，12例Ⅱ～Ⅲ期中位生存期8个月，1、2年生存率分别为25%、15%，Ⅳ期1年生存率为8%，中位生存期5个月；但术中组织间植入近距离放疗治疗，虽然可以提高肿瘤剂量和减少正常组织和器官的射线剂量，可是实施过程复杂，不易广泛开展。朱慧等[4]报道采用三维适形放疗联合健择治疗局部晚期胰腺癌疗效分析，1、2生存率分别为22%和9%，中位生存期9个月，有效率39%，临床获益52%；研究健择联合放疗组有效率、临床获益率比健择联合氟尿嘧啶组高，采用三维适形放疗联合健择治疗局部晚期胰腺癌的疗效，可让更多患者症状尤其是疼痛缓解，对于提高患者生活质量有重要意义。潘德键等[5]报道健择单药联合伽马刀治疗18例晚期胰腺癌疗效观察中，伽马刀边缘剂量达到40～50 Gy，中位生存期11.8个月，1年生存率47.3%；好于朱慧等的报道，但伽马刀设备和技术基层医院不能广泛开展。在临床中很多患者不接受化疗，笔者采用常规分割立体定向适形放疗联合核糖核酸治疗晚期胰腺癌36例，1、2年生存率分别为30.6%和8.3%，中位生存期9.5个月，临床获益率67.6%。放疗消化道反应轻，腹痛退黄缓解明显，对提高患者生活质量有重要意义。核糖核酸为免疫调节药，提取健康牛胰脏存在于淋巴细胞中，可使未致敏的淋巴细胞转变为免疫活性细胞，具有一定的特异性，且不受动物种属的影响，能传递抗肿瘤的特异性免疫反应，适用于恶性肿瘤的治疗具有提高机体细胞免疫功能和抑瘤作用[6]。有效率和1、2年生存率均优于单纯放疗和三维适形放疗联合健择化疗组接近。因病例数少，随访时间短，还不足以对远期生存期做出明确评价，但从可评价的近期资料中分析具有很好的姑息止痛疗效，可提高患者生存期，部分局部晚期患者可获得长期生存。因此，常规分割立体定向三维适形放疗联合核糖核酸治疗胰腺癌疗效较好，可作为晚期胰腺癌的一个治疗选择。

[参考文献]

[1]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2007:837-840.

[2]卢宁宁,金晶,李晔雄,等.41例局部晚期不可手术胰腺癌三维适形或调强放疗的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2009,18(2):120-123.

[3]王俊杰,修典荣,冉维强,等.术中超声引导放射性125I粒子组织间植入治疗胰腺癌[J].中华放射肿瘤学杂志,2007,16(1):34-37.

[4]朱慧,郭洪波,于金明,等.局部晚期胰腺癌治疗方式的评价和分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(5):362-363.

[5]潘德键,王标,周锡建,等.健择单药联合伽马刀治疗18例晚期胰腺癌疗效观察[J].中国肿瘤2007,16(9):741-743.

[6]陈新谦,金有豫,汤光,等.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2006:713.

（收稿日期：2010-06-12）