覆膜支架在治疗食管恶性狭窄后并发症的临床分析

[摘要] 目的：探讨覆膜支架在治疗食管恶性狭窄后并发症的有效预防方法。方法：选取95例食管癌患者，其中，22例为食管癌未经治疗就出现食管狭窄，53例放疗后出现食管狭窄，20例为食管癌外科手术后食管狭窄。此95例均实施了球囊扩张及支架置入术，并对其支架置入术后进行跟踪随访及临床分析。结果：所有研究对象中，支架置入术后出现疼痛不适21例，出血3例，恶心呕吐6例，支架移位2例，左肺感染发热1例。经分析，每一种并发症均有其原因，这些原因包括患者或病变自身的原因及手术医生的技术原因。结论：覆膜食管支架置入术后常引起一些并发症，但仔细分析其原因，这些并发症有一部分是可以预防的。

[关键词] 食管癌；食管恶性狭窄；覆膜支架；支架置入术

[中图分类号] R571.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（c）-145-02

食管癌是消化道常见的肿瘤，对于食管癌的治疗方法有手术、放疗、化疗等，食管癌病变本身既可引起食管狭窄，放疗及术后也常引起食管狭窄。随着介入学的发展，食管支架在治疗食管恶性狭窄中起着重要作用，我科从2005年5月～2008年7月共治疗食管恶性狭窄95例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者95例，男54例，女41例；年龄42～83岁，平均58岁；其中，食管上段25例，中段39例，下段及贲门部31例；食管癌未经治疗出现食管狭窄22例，放疗后食管狭窄53例，食管癌外科术后狭窄20例；中上段食管狭窄合并食管-气管瘘8例。以上患者均有不同程度的进食困难，合并食管-气管瘘8例患者有不同程度的发热及进食后剧烈咳嗽。

1.2 试剂及材料

造影剂及药品：60%泛影葡胺、地卡因口服液、东莨菪碱针、石蜡油及氯霉素注射液。应用东芝大型C臂X线机进行，覆膜食管支架、5F锥动脉导管、0.035超滑导丝及加硬导丝（南京微创医学科技有限公司）。

1.3 方法

术前行食管造影并摄取食管正侧位及双侧斜位食管片，对于已怀疑有食管-气管瘘的禁用钡餐造影。首先要了解患者食管狭窄的程度及长度，有无食管-气管瘘。支架置入术前10 min肌注东莨菪碱10 mg，抑制腺体分泌。口服地卡因对咽部进行麻醉，减轻异物反应，以取得患者配合。支架放入推送器前，在支架外面涂上一层氯霉素药水，在推动器的头端涂上一层石蜡油。当咽部充分麻醉后，透视下经口腔向食管插入超滑导丝，导丝头端应进入胃内，沿导丝插入导管，拔出超滑导丝，保留导管，沿导管推入60%泛影葡胺注射液，再一次证实导管头部在胃内，沿导管送入加硬导丝，拔出导管，保留加硬导丝，先沿导丝送入直径10～20 mm的球囊，对狭窄段进行预扩张，沿加硬导丝送入载有支架的推送器，透视下根据造影图像上的标志定位，透视下释放支架，支架置入后行食管造影，3 d后再一次造影，以观察支架情况。

2 结果

95例患者在透视下置入直径18 mm或20 mm的长度不一的覆膜支架，术后疼痛不适21例，出血3例，恶心呕吐6例，支架移位2例，左肺感染发热1例。对于支架置入术后患者疼痛不适，给予镇静镇痛药2～3 d，患者疼痛逐渐减轻。3例出血患者均为贲门癌，合并胃底及胃小弯近贲门段明显受侵，给予止血药后出血停止，对于恶心呕吐的6例患者，1例位于食管中段，患者有明显异物感，对支架不适应而烦躁不安，经耐心劝说和给予镇静药后，呕吐逐渐减轻，另5例均为食管下段或贲门狭窄，支架下端在胃内，给予镇静止吐药后，呕吐逐渐减轻，最后消失。支架下移的2例患者，为支架置入术后，患者进冷食或大口进食所致，所幸及时发现后在胃镜下将支架上拉到正确位置。左肺感染的1例患者，为放疗后食管中段狭窄，CT显示左主支气管明显受压，数天后取出支架，患者左肺感染得以控制。

3 讨论

大量实践证明，覆膜支架放置是治疗食管癌本身或放疗及外科手术后，食管狭窄的行之有效的方法，但也不可避免地引起一些并发症，这一点应引起广大介入科医生的注意。分析其原因，并尽量将并发症的出现降至最低，从而减少患者痛苦。

在支架置入术前用球囊预扩张有利于支架置入和狭窄段的扩张。本组病例均预先采用10～20 mm球囊预扩张，否则，用推送器强行通过狭窄段，可增加对肿瘤表面的创伤，增加出血风险。支架置入术后患者胸部疼痛不适，因为支架置入前食管明显狭窄或闭塞，置入支架时机械性的刺激，人为地将食管狭窄段撑开，均会引起或多或少的疼痛不适，所以术前应告知患者应有心理准备，对于体质瘦弱或瘦小的患者，尽量用直径较小的食管支架。

笔者所用的支架为覆膜食管支架，对于上段或中段食管狭窄患者，很少会引起食管出血，除非是支架放置位置不合适，支架两端对肿瘤的刺激摩擦引起肿瘤组织出血，本组病例的3例患者，均为贲门癌侵犯胃底或胃小弯近贲门段，支架下端直接摩擦肿瘤表面引起出血。对于支架置入术后的恶心呕吐，分析其原因，一部分患者为心理作用，认为存在有一种异物感，一般经过一段时间适应后这种感觉会消失，另外一部分为食管下段或贲门癌患者，支架下端在胃内，对胃黏膜的刺激也可引起恶心呕吐。

有报道支架移位为0~12.5%，可发生在数日或数月后，大多为下行移位。本组中2例支架均为下移，1例为短期内大口进食所致，1例为支架置入术后第2天患者吃冷食所致，所以食管支架置入后一定要向患者说明注意事项，特别对老年有听力障碍者，更应耐心劝说，因为所用支架材料为镍钛合金，遇冷后会变软，可随食物团下移。

对于术后发热及感染，通常指的是肺部感染，由于食管与气管相邻，食管恶性肿瘤，常侵犯气管和左主支气管，引起气道狭窄，如果已经引起气道狭窄，再放入食管支架，会加重气道狭窄，从而引起肺部感染。所以在行食管支架置入术前，应先作CT检查，了解气管及左主支气管受累情况，必要时先放置气管支架，后放置食管支架。

总之，食管覆膜支架的置入不失为治疗食管恶性狭窄一种行之有效的办法，对于有可能引起的并发症，要提前预防，把并发症减少到最低水平。

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（收稿日期：2010-06-10）