小儿应用氯胺酮复合麻醉术后苏醒期的护理观察

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0089-01

【摘要】对应用氯胺酮复合咪达唑仑等苯二氮卓类药物麻醉的小儿,术后加强呼吸道管理;掌握正确的输液、输血速度;监控患儿体温;加强安全防护;做好心理护理;是提高手术安全性,预防术后并发症的有效措施。

【关键词】氯胺酮;苯二氮卓类药物;;小儿;护理

1 临床资料

选择美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级在Ⅰ~Ⅱ级的患儿,即可接受各种麻醉,有良好耐受力,麻醉经过平稳顺利的患儿40例。年龄10个月至12岁,其中10个月2例,1~3岁17例,4~12岁21例。40例手术中,头面部手术6例,肢体手术12例,泌尿系统手术15例,躯干表浅手术7例。术前15~30min肌内注射氯胺酮5~7mg/kg体重,咪达唑仑0.1mg/kg体重,阿托品0.01~0.02mg/kg体重,术中视手术情况、麻醉深度、小儿耐受等情况追加氯胺酮静脉注射2mg/kg体重或肌内注射5~7mg/kg体重,咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg体重。平均手术时间2.21h,术后在PACU平均清醒时间为1.25h。

2 术后苏醒期的护理观察

2.1 入室前准备:PACU应准备好氧气、吸引设备、监护设备及加压面罩。常规备气管插管用具及小儿呼吸机、舌钳、牙垫、开口器、压舌板、固定带等用物及急救药品,途中保证吸氧,转送至PACU。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 小儿转入PACU后,常规鼻导管吸氧,也可用可调式面罩吸氧。自主呼吸未恢复者予以呼吸机辅助呼吸。血氧饱和度监测为早期发现低氧血症提供了可靠的监测手段[1]。接好心电监护仪监测并调好报警范围。

2.2.2 观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度的变化小儿舌大,颈短,呼吸道管径较小,腺体分泌旺盛,呼吸储备差[2], 呼吸道阻塞较为常见。因此转入PACU后,可将一垫肩垫于患儿的两肩胛之间。宽度以两肩宽度的2/3为宜,高以能让患儿双肩舒展,头略后仰为准。

2.2.3 清理呼吸道分泌物及呕吐物:对于痰液较多的患儿,给予积极吸痰。应用吸痰器时,动作要轻柔,压力不要过大,吸引时间不可超过10 s,以减轻刺激,避免损伤呼吸道黏膜,防止喉头水肿及喉痉挛。对有呕吐的患儿,将头偏向一侧以利呕吐物流出。呕吐后帮患儿清洗干净,纪录呕吐发生的时间、特点及呕吐物的性质、量、次数及气味等,注意观察患儿面色、脉搏变化。

2.3 维持循环系统的稳定:密切观察患儿心率、脉率的变化。由于氯胺酮、咪达唑仑的代谢产物有极大一部分由尿液排出,且小儿水代谢比成人快,不易耐受脱水,因此应正确掌握输液、输血速度。输液入量应计算术前禁饮禁食丧失液量、机体正常维持量、麻醉和手术所致的失液量[1]。应根据麻醉记录单计算出相应的每小时补液量,再精确计算输液滴数, 以利于药物代谢[1]。避免补液速度过慢导致患儿脱水或速度过快加重心肺负担,甚至发生肺水肿。

2.4 监控患儿的体温:控制室温在24~26℃,湿度在50%~60%[4],常规监测患儿体温。在患儿发热的早期即在体温超过38℃时就应采取积极的降温措施如减少盖被、通风等,如体温仍持续升高超过38.5℃,则采取冰袋降温、温水擦浴等物理降温措施,使患儿体温保持在一个稳定水平。

2.5 加强安全防护:术后应专人守护,约束患儿四肢,固定静脉输液,防止患儿受到意外伤害。约束时松紧适宜,防止造成末梢循环障碍。对一些引流管、血管内置管如“T”型管、胸腔闭式引流管、支架管、体外循环术后血管内所置的测压管等均要在体外进行缝针固定,加贴胶布固定,并在管外做好标记,以便随时观察管道的位置,从而判断有无滑脱趋势[5]。保持周围环境安静,尽量避免对患儿视觉、听觉的刺激。患儿有睁眼动作或者出现肢体运动时应仔细观察判断,是氯胺酮引起的不自主眼球震颤或肌张力增高还是患儿确实已经开始苏醒,切忌在氯胺酮药效还未消失前呼唤患儿或拍打患儿,使患儿的精神症状加重。

2.6 心里护理:术后患儿在清醒后往往伴随哭闹、躁动、挣扎等表现。对于较小的患儿,护士可以采用分散注意力的方法缓解其情绪,如准备一些简单的玩具或图片吸引患儿注意力。对较大的患儿,可采取激励的话语鼓励患儿。在病情允许的前提下,可以让家长换隔离衣后进入病室陪伴患儿。

2.7 转出PACU时注意事项:患儿按清醒程度、呼吸道畅通程度以及肢体活动度进行苏醒评分[1]。总分为6分,达到4分者才能离开病室。在搬运患儿时注意动作要轻柔, 在转送途中肩下垫垫肩,必要时准备氧气、呼吸囊及便携式血氧饱和度监测仪。途中如果患儿哭闹, 则说明患儿已经足够清醒需注意防止跌落等意外伤害。如患儿一直沉睡,则应提高警惕,注意观察其口唇、肢端颜色、监测患儿血氧饱和度,必要时唤其苏醒以保证运送安全。

3 结果

通过上述护理措施,本组40例患儿苏醒满意,未发生术后并发症,安全转出PACU。

4 讨论

氯胺酮是临床上唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉。其麻醉后会使病人下颌关节松弛,易出现舌后坠阻塞呼吸道。也会使呼吸道分泌物增加,易引起喉痉挛。另一方面则可使肌张力增高,产热增加。应用咪达唑仑虽可减少氯胺酮引起的精神症状,但会引起一定程度的呼吸抑制。而术前常规使用的抗胆碱药阿托品则会抑制下丘脑功能,减少皮肤黏膜腺体分泌,使呼吸道分泌物减少,散热减少[3],故肛温可增加0.12℃[1]。氯胺酮的选择性兴奋和抑制作用,使病人感觉与环境分离,情绪活动与意识消失不符,感觉虽能传入中枢,却不能识别矛盾现象[1],且术后易出现肢体躁动、肌肉紧张及恶梦、幻觉等不良反应。而小儿多在器官、系统上发育不成熟, 在PACU中是一个特殊的群体。因此对使用氯胺酮复合咪达唑仑等苯二氮卓类药物麻醉的小儿,术后需加强呼吸道管理;掌握正确的输液、输血速度;监控患儿体温;加强安全防护;做好心理护理,以提高手术安全性,预防术后并发症。

参考文献

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2004, 475-481,498-502,1413-1438

[2] 秦秦,王晖.4129例小儿麻醉常见并发症分析.小儿急救医学,2002,9(2):115-116

[3] 孙海峰,王泉云.小儿麻醉与体温.国外医学麻醉学与复苏分册,2002,23 (4):243-246

[4] 喻亿红,廖礼平.全麻患儿术后麻醉恢复期的护理.护理学杂志,2003,18 (5):342-343

[5] 王媛.106例全麻术后躁动患儿的护理.中华护理杂志,2000,35(2):100-102

作者单位:410006 湖南省中南大学湘雅医院ICU