商业健康保险发展的制约因素与对策研究

摘 要：随着医疗卫生体制改革的逐步推进以及人民收入水平的不断提高，人们对高水平的医疗需求越来越迫切，但是作为社会基本医疗保险补充的商业健康保险的发展却差强人意。究其原因，主要是商业健康保险相关政策不完善、保险险种缺乏创新、行业缺乏共享的数据、保险公司专业化程度不高以及始终存在的道德风险等问题制约着商业健康保险的发展。因此，只有解决商业健康保险存在问题，才能促进商业健康保险发展。

关键词：商业健康保险;制约因素;对策研究

中图分类号：F842.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商业健康保险与社会基本医疗保险一起构成了我国最为广泛的医疗保障体系。目前，健康保险市场主要呈现了两个特点：一是业务规模增长速度快。据保监会的统计数据显示，2014年全国健康险业务保费总收入已达到1 587.18亿元，比上一年度的保费收入上涨41.27%，年均增长速度已经超过了我国国民经济7.4%和保险行业的平均增长速度17.49%。二是健康保险的赔付率过高，导致我国多数健康险经营净利润为负的状态。因此，商业健康保险处于一种机遇与挑战并存的环境中。

一、商业健康保险在发展中的制约因素

（一）政策优惠力度不足，药品理赔范围有局限

首先，我国的商业健康险的税收优惠政策针对于企业和个人的优惠力度不足。我国对企业购买补充医疗保险可以在工资总额中以5%的比例对所得税利润进行税前扣除，这对企业来说允许的扣除的比例太小，因此企业没有动力给员工缴纳补充医疗保险。而2015年5月国务院常务会议“对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除”的政策也明显优惠幅度有限。因此，商业健康保险的发展急需财税政策更大力度的支持。

其次，商业健康保险药品给付仅限于当地社保局规定的可报销药品目录和医疗目录的报销药品，所以对医药的赔付范围跟社保用药的赔付范围是一样的。对于社保内无法报销的药品包括进口药品、特效药品、输血费用等，商业健康保险的用药费用仍然需要被保险人自行承担。但是由于损失补偿原则的限制，被保险人在社会保险给付过后，从保险公司获得的给付范围是有限的，这对于参保人就显得缺乏吸引力。

（二）与医疗行业数据难以共享

目前保险公司获取被保险人健康资料的途径包括：健康声明书、疾病问卷、病史调查、间接调查、健康体检，但上述调查被局限在病历资料上，保险公司始终无法获取被保险人在各家医疗机构的真实诊疗记录，这样极易产生承保风险。

健康保险的费率一般是依据过往的疾病的发生概率，再结合年龄、职业、既往病史等条件来确定的，所以它需要相关数据的积累。而我国的健康保险行业之间的数据也不进行分享，缺乏数据互动平台导致了一些疾病的发生率、死亡率基础数据统计不精确全面。因此，健康险保费费率、理赔率的核定受到影响。而且目前我国的医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，造成保险公司很难了解既往病史以及医疗费用的开支。

（三）健康保险险种创新少

健康保险因地域不同，人们所处的生活环境和生活习惯不同，导致所患疾病的种类大不相同，所以健康保险费率应实行区域差别定价。但目前产品研发权都放在总公司，缺乏对健康险区域市场的调研，造成产品定位不清。目前销售的产品中，仍以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主，产品单一，例如缺少眼科保险的专科医疗保险、家庭护理、康复等服务的护理险，缺少针对特定人群的失能保险、门诊医疗保险以及慢性病的保险。而且各保险公司淹没在同质的产品中，产品差异小，市场有效供给不足，商业健康保险缺乏区别于社会医疗保险、具有代表性的、独树一帜的 “明星产品”。

（四）保险公司专业化程度有待提高

由于涉及生存环境、工作条件、年龄、既往病史、家族遗传史等因素，经营健康险的技术含量和管理要求要更高。健康保险精算是极其专业化的工作，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异、家族遗传史等多项指标，而且需要具有基于大数据统计的健康保险精算与核算技术。另外，经营健康保险的公司需要建立不同人群的健康险精算数据库才能确保经营风险可控，但是目前我国尚未建立起一个全国性的健康数据库，加之健康险的精算和核算人才十分匮乏，精算核算体系尚不健全，精算与核算缺乏专门的实务标准，因此健康保险精算与核算较为困难。

（五）健康保险缺乏有效的风险控制

首先，商业健康保险的道德风险问题愈加严重，主要表现在两个方面上：一是投保人的道德风险。投保人发现身体健康有异常时才去购买健康险，造成保险公司赔付金额和赔付率超出预算。二是被保险人和医疗服务机构的道德风险。对于已购健康保险的被保险人患有属于保险责任范围内的疾病后，面对不同费用的治疗方案，被保险人往往会选择需要更贵支出的医疗方案。同时医院为了自身利益的最大化，会建议被保险人使用花销大的治疗方案，这就会增加保险公司的赔付金额。

其次，市场风险。市场环境与价格的波动都会给健康保险带来风险。医疗、药品费用的不断上涨，医疗新技术、新设备的不断涌现都增加了健康保险的风险，保险公司无法控制医疗费用的价格，只能被动接受，导致医疗保险的赔付金额不断上升。环境污染的加剧造成疾病高发，也使疾病保险赔付率上升。伤病护理价格的上涨、被保险人工资的增加都使得健康保险中的长期护理保险与收入补偿保险赔付金额居高不下。

最后，制度风险。据中国保险行业协会统计数据显示，2014年全行业健康险的赔付率为35%，居高不下的赔付率给各家保险公司带来经营上的难题，而赔付率太高主要的原因是缺少有效的制度去规范医疗机构的行为，同样一种病在不同的医院治疗花费的金额相差很多，过度治疗、小病大治、随意住院的情况屡屡发生。因此，建立相关可行的诊疗规范制度十分必要。

二、促进商业健康保险发展的对策

（一）加大税收优惠力度，保证药品诊疗目录的差异化

在现行税收法律法规框架内，建议财税部门扩大优惠政策，包括：

1.针对购买健康保险的企业客户，应当提高企业购买商业健康保险的保费支出税前扣除比例，由现行的5%提升至8%～10%;针对个人客户，对个人购买大众类综合性商业健康保险的支出，从目前政策的在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除调整到全额扣除。

2.对经营商业健康保险的保险公司，对于健康险保费收入免征营业税，来降低它的营业成本，增加保险公司的经营信心。

商业健康的药品与诊疗目录应该与社会医疗保险的目录进行差别化设计，以最大限度地满足被保险人需求。同时政府应扩大药品目录的范围，由于目录中一些利润较低的常用药很多药厂已停止生产，取而代之的是更为昂贵的同类药物，被保险人在目录中可选择的余地不多。为提高诊疗效果，扩大药品目录范围是很有必要的，特别是一些病种唯一的治疗药物。另外，随着新的药品的不断增加，商业健康保险的目录需要及时更新新药品，为投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津贴医疗险种在理赔时是按照被保险人的住院天数来赔付相应的保险金，所以健康保险公司也要和医院在住院天数的计算方法上保持一致，避免被保险人获得的商业健康险给付不够医疗住院的天数，产生不必要的纠纷。

（二）建立与医疗机构的战略联盟，加大健康保险行业间的合作

保险监管机构应该与卫生、社保部门合作，建立健康保险大数据的交互平台，制定医疗费用标准以及共享的药品目录，消除壁垒，推进信息共享，建立安全有效的个人大数据医疗管理系统。

第一步应推进保险行业和医疗行业、社会医疗保险的合作机制，鼓励在卫生部门指导下各类医疗机构与在保险行业协会指导下的商业保险机构合作，保险行业应积极地与社保、医疗系统进行数据交换，整合社保和医疗系统的数据资源，运用计算机网络，构建统一的网络医疗数据平台。通过这个平台，收集社保部门、医疗机构、保险公司等相关部门的数据，共同建立一个公共的内容广泛的数据库。其中包含被保险人的健康状态数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、药品数据库等等。利用这个数据库，可以提高数据查询、趋势预测、医疗质量评估等服务，为医疗保险风险管控、产品设计、监管服务提供有效支持。

第二步应深化医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟。扩大商业保险机构定点医疗机构范围，建立被保险人健康资料库，被保险人在医疗机构产生治疗费用以后，治疗费用能够从社保、商业保险自动扣除后，再由被保险人承担，减轻被保险人垫资的费用。保险公司也可从数据库获得投保时被保险人的健康病史，减少承保风险。保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息，不仅可获取被保险人的信息，有效降低赔付风险，还可以研发有针对性的产品，让参保者享受更加完善和个性化的健康管理服务。

（三）加强对商业健康保险产品的创新

保险公司在产品结构上，可以从两个方面进行调整：

1.满足差异化需求。保险公司应调整现有产品种类：一方面针对大众客户，设计满足大部分人需求的低价格、宽范围、低保障的保险;另一方面针对高端客户，依据高收入群的需求，开发高端健康保险产品，满足其个性化的追求。同时保险公司应当在被保险人收入差异、性别、年龄、地区、身体健康状况以及社会保障政策等因素分析的基础上对健康保险市场进行有效细分，针对性地调整产品结构，为不同人群建立全面的健康风险的保障。

2.提高病种覆盖率。保险公司应开发专项医疗保险产品和综合医疗保险产品。同时加快稀缺保险产品的创新开发，例如专科医疗险，保障型护理险，特定人群的失能保险和防癌险，尽早做到病种全覆盖。面对市场上众多的保险产品，如果保险公司能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力，便很容易脱颖而出。

（四）建立专业化健康保险管理系统

首先，保险公司应该建立专业化的精算与核算体系，对策如下：

1.由于健康保险是根据疾病的发生概率和疾病的平均治疗费用来定价的，而且健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都需要进行专业化的运作，所以需要积累精算数据，加强精算评估，制定专门的健康保险精算实务标准是当务之急。

2.针对健康保险业务，可以建立专门的精算报告制度。健康险的精算人员应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。

3.保险公司在理赔环节需要合理评估客户风险，需要审核保单状态、保障责任、责任判断和保险金的计算与给付。因此保险公司需加强赔付监测和业务分析，建立合理有效的保险核算体系，加快研发健康险专用的核保核赔管理手册等专业技术标准。

其次，保险公司应建立专业化的内部管理体系，由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司必须进行专业化管理。应建立独立的产品开发部门，来负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定。同时建立业务管理部，来负责核保理赔、保全等业务规则的制定、实施、检查以及与医院的合作和管理。进而提升健康保险行业的专业化水平，不断创新和丰富健康服务方式。

（五）提高风险控制水平

为了防止被保险人不道德的行为，有必要加快建立相关的防范制度，保险公司可以从以下几方面进行道德风险控制：

1.建立各种信用制度，保险公司可以建立客户信用评估体系，定期收集有关被保险人的健康信息，定期评估被保险人的健康状况。

2.健全公司内部管理机制，遵循保前验标、双人查勘定损、定期轮岗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保险公司不仅可以为被保险人提供医疗费用补偿，还可以开设健康教育、疾病预防、慢性病管理、诊疗干预、药品供应、老年护理等综合性的健康服务，深度干预医疗行为，对客户健康状况实施全面管理。

保险公司应及时更新健康保险产品，结合不同地区特点，确定保险责任范围，根据医疗价格的变化及时调整保险费率与险种，保险总公司应给予省级保险公司健康保险的定价权，以适应市场的不断变化。

医疗机构应根据病种制定合理的诊疗规范，对同样的疾病采用规范的治疗流程与用药标准，减少不必要的医疗费用支出。卫生管理部门还应定期前往各医院进行随机检查，杜绝小病大治、随意住院、过度治疗的现象再次发生。保险公司应将健康保险赔付的范围限定在规范的医疗机构，以促进保险公司与医疗机构良性的互通发展。

参考文献：

[1] 李航，孙东雅，张蕾，张俊兴.我国商业健康保险发展研究[J].中国医疗保险，2014，（9）：22-24.

[2] 郭钢.我国商业健康保险发展策略[J].合作经济与科技，2013，（7）：74-75.

[3] 孙飞洋.基于大数据的保险创新及其盈利模式的探讨[J].经济研究导刊，2014，（35）：207-208.