对医疗保险“两定点”管理的一点看法

【摘 要】所谓“两定点”值得是定点医疗机构和定点零售药店。设立“两定点”的目的，就是为了落实国家医疗保险的有关政策，方便广大群众的看病就医。然而，从目前的实际情况开看，“两定点”管理还存在着这样或那样的问题，加强“两定点”管理，确保基金安全平稳运行这一现实问题越来越引起社会和民众的广泛关注。

【关键词】定点医疗机构；定点零售药店；管理

所谓“两定点”值得是定点医疗机构和定点零售药店。设立两定点”的目的，就是为了落实国家医疗保险的有关政策，方便广大群众的看病就医。然而，从目前的实际情况开看，“两定点”管理还存在着这样或那样的问题，加强“两定点”管理，确保基金安全平稳运行这一现实问题越来越引起社会和民众的广泛关注。本文就如何加强“两定点”管理的层次和水平谈一些粗浅认识。

一、目前“两定点”存在的主要问题

一是出入院标准掌握不严格，挂床住院现象时有发生。随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。由于部分定点医院入院标准掌握不严格，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。同时，受经济利益驱使，一些定点医疗机构还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历达到套取医保基金的目的。

二、强化医疗保险定点医疗机构管理具体策略

医疗保险办理机构一定是从具体的医疗保险运行状况入手的，通过各种不同的监管管理方式，逐渐发展成统一的医疗保险定点立体化体系，而科学有效的定点医疗机构管理可在很大程度上使得医疗保险机构的自我管理性能获得显著的提升，促使医疗定点机构真正地做到能够科学合理的收费、检查、用药。

1.严格规范医疗行为 做好协议内容的严格把关

医疗保险办理部门及定点医疗机构签署医保服务协议主要是对医疗机构医保服务行为的规范化处理，落实321管理政策，开展医疗服务科学管理的基本根据，为此一定要对医疗保险协议内容进行严格的把关。

第一，细化管理类别

医疗协议中对于医疗机构涉及到医保患者就医问题要做出详细的明确规定，譬如，在门诊就医的过程当中需做到资料的认真核对，针对一些慢性疾病的拿药治疗患者的管理要将其他的门诊治疗的管理划分出来；针对住院医疗病人的管理中，不能够明确费用的情况要拒绝支付，同时针对一些随意拖延患者住院时间等违规做法要制定与之对应的处罚规定。

第二，量化管理标准

将管理标准进行量化处理，在相关协议中明确各项标准，像在基本医疗保险当中的药物类别、药物使用概率、个人自付药物的比例、平均住院天数、转院概率、费用标准都需要在协议内容中做好全面的登记，针对于今后医保考核起到了很大的帮助作用，最后则需要适当的添加监督内容，医保政策落实上，群众监督与社会监督是非常有效的方式，医疗保险协议当中要将医疗机构定点管理内容明确化，同时要积极的配合相关部门的具体检查。

2.建立完善的管理机制 严格考核制度

定点医疗机构的服务管理工作一般与医疗保险经办部门及社会各部门的共同管理来实现的，并且需定点医疗部门建立起专属的制约机制，这样才能够督促各定点医疗机构实施主动性的定点管理。通常情况下，医疗保险管理工作包含以下几方面的内容：日常检查、特殊项目的审批、医疗费用的具体审核等几方面的内容，而医疗保险管理的开展需达到制度规范化的程度。同时需创建完善的考核奖励机制及进出机制，在将协议细化的基本前提下创建定点医疗机构医保工作信誉级别。

定点零售药店要认真的全面落实基本医疗保险机制中的具体规定，严格规范供药行为，同时要对定点零售药店的外配处方实施严格科学的审核，其中，处方当中填写的姓名要与医疗保险凭证上的姓名保持一致性，处配方一定是通过医疗机构执业医师开出，向参保人供应处方外配服务的过程当中要有药师的审核及签字，做好相关的详细内容登记。定点零售药店针对参保人用药服务的处方及相应资料需要保存2年以上的时间便于今后的审核及查询。

3.结算方式的进一步完善 支出费用的严格把关

医疗保险定点管理过程当中，通常在结算上采用的是医疗费结算方法。科学有效的医疗结算方法能够在一定程度上调动起医疗机构工作中的积极能动性能，促使医疗保险基金的作用真正的发挥出来，同时，采用科学有效的结算方法能够确保日常医疗保险管理工作的顺利开展，对于医疗保险定点管理部门形成特定的自我约束机制起到很大的辅作用，有利于医院卫生资源得到科学合理的利用，同时，创建完善的成本核算系统，预防小病大治、随意用药、检查不完善等情况存在，在一定程度上提升医疗保险在疾病治疗上的具体效果，并且可有效的缩短住院治病时间，使得医院成本及个人支出医疗费用得到显著的降低，以达到定点医疗保险管理的实际成效，对于处理好医疗保险机构与社会各方面费用的统筹工作起到良好的促进作用，并且使得医疗资源在科学有效的管理状态下得到最大限度上的运用。

4.实行计算机联网管理

医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为促使医保网络更加安全可靠，定点零售药店的电脑当中一定要有病毒防火墙的安装，同时在规定在特定时期内进行杀毒处理。要与医疗保险经办部门的服务器与互联网相互连接，其中医疗保险经办机构设定好服务器IP地址，不可随便更改。定点零售药店一定要严格的遵循具体的规定以确保医疗保险软件能够在畅通无阻的运行，同时确保参保人员能够正常配药，及时精准得向医疗保险经办部门供应参保人员的医疗花费状况等详细的资料。

参考文献：

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].现代商业，2010，（18）.