医疗保险管理论文范文
时间：2023-03-08 02:20:31
医疗保险管理论文范文第1篇
1医患矛盾、费用纠纷的成因
1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。
1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。
1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。
综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。
2费用纠纷案例（一）与分析
2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。
医生陈述：由于当时情况紧急就先给患者用了药，事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。
2.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施，规范医疗机构的医疗行为，市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（包括药品、诊疗、服务设施等），应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期，患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料，只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下，无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费，不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时，就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件，应由医保基金支付给患者的费用，由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分，患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感，维权意识亦迅速提高。
2.3结论在医保政策制约下的就医行为中，医生的医保意识没有与患者同步提高，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题，极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。
3费用纠纷案例（二）及分析
3.1案例介绍1例离休老干部手持两张药品底方，找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。
处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。
医生陈述：当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由，要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗，是政策制约医学发展。
3.2案例分析(1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定：定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的企业离休干部，应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定，目的在于减少浪费，节约有限的医疗资源，服务于更广泛的参保人群，杜绝公费医疗时期一人看病，全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心，下至患者的具体费用报销部门，均对医生为患者开出的处方进行严格的审核，从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的，而往往我们的医生在他们长期的从业经验中，积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床治疗经验（亦称“经验用药”）。对于这一部分用药，医保政策是不支持、不予报销的。（4）教学医院始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中，治病救人，为疑难杂症开发出新的治疗领域，减轻病患痛苦是医疗的全部内容。所以医生们认为：一切政策的制定都应服务于临床需要，忽略了目前医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。
3.3结论基本医疗保险制度在全社会广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识：就诊人群没有级别、费别之分，唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。
4费用纠纷案例（三）及分析
4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。
经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算，系统自动将其划归为自费内容。
医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更趋合理，应该都给予费用报销。
4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术，但因手术名称不同，收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后，在医疗机构中被应用，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接影响到了相关科室的经济效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。
4.3结论任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地方，就可以忽视现行的物价政策。
5对策
通过上述3个案例及其分析，我们得出总的结论，即围绕费用纠纷的问题症结就是一个：自费协议书的订立。医生在为患者诊治过程中，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务”。虽然他涉及到了方方面面的医保政策、常识，但关键还是医疗至上，偏废经济核算以及一定程度上存在的“医老大”思想在作祟，使得一些医务人员既不重视国家政策，医保意识淡泊，也不重视自身权益的保护和顾及患者的权益，较少对患者经济承受能力的关注。
由此，我们不妨从认真对待自费项目协议书的订立问题入手，以最基本的重视患者的维权意识，提高自身保护意识，作为医保工作的切入点，减少费用纠纷的发生。
医疗保险管理论文范文第2篇
据统计，现在定点医疗机构不严格执行医保政策成为了医保管理的一大难点，部分的定点医疗机构为了追求更大的利益，在执行医保政策时不按规章制度办事，经常会出现参保人员挂床现象，小病也住院，未参保者使用参保者的姓名进行就诊等情况，这样就增加了医保管理难度。也有些医保定点单位为了增加自己的经济利益，提倡参保人员使用医保卡购买除药物以外的用品，甚至会以打折、赠品的方式鼓励参保人员。定点零售药店销售化妆品、饮品、保健品的现象屡见不鲜，这一类的违规情况在短时间内无法进行制止。再者就是挂床住院套取基金现象，当前基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金板块式的方案，虽然解决了通道式管理时的一些不足，但有些参保职工在门诊个人账户为零后，经过定点医疗机构来挂床住院，导致门诊费用向住院统筹基金转移支付的情况开始成为新的难题。
2医疗保险管理工作有效措施
第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。
第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。
第三，医保管理部门可以和定点医疗机构商议进行协议管理，因为服务协议可以对医保定点单位基金有效的监管，服务协议可以颁发在国家劳动保障部的协议文本基础上，根据当地的基本情况，合理有效的执行。要把定点医疗服务管理措施和管理要求写在协议里，关于服务协议的内容要严格细化，这样颁发的服务协议才有可操作性，为开展对定点机构的基金监督方面提供法律保障。特别是一些常见现象，例如小病大治、挂床现象、套现情况等都要严格规划，如有故意违规的一定要严肃处理。对于服务协议必须要认真仔细的进行细化，这样医保定点机构服务工作就有规可依，依规办事，在违反规定时，也能有据可循，违反规定的机构也可以自行改正错误，以至于达到医疗保险的合理运用。
第四，颁发服务协议后，还可以更加完善的对医保机构进行管理，医疗保险行政部门与医疗保险经办机构对定点医疗机构做到分类管理，以此还可以加强对定点医疗机构的监督力度，根据不同专业的医院规划处不一样的监督内容，设立“警戒线”，一般单位一旦超标，则对其进行重点检查，进行流动管理。对于严格遵守管理的，可以根据等级资格和服务能力等情况酌情增加一些类目，反之，对于违反医疗保险规定的，一定要严格的根据有关法规进行惩治，多次触犯的，可将其类目依次减少，必要时可以取消定点。
医疗保险管理论文范文第3篇
社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。
二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试
1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
三、结语
新时期以来，我国社会医疗保险在维护社会稳定等方面发挥了巨大作用。为了强化其在维护社会稳定、保障民众生活水平等方面的意义和价值，摸索出了以四险合一、委托制管理和道德风险管理等不同的管理模式，实现了社会医疗保险价值的发挥。
医疗保险管理论文范文第4篇
社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
KYN是由美国博益美华健康管理公司与中国疾病预防控制中心（CDC）共同合作研发与推广的，经过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。目前KYN服务主要包括糖尿病，冠心病、中风与骨质疏松。据统计，我国仅糖尿病患者就有3000万。冠心病是我国第二大致死因素。而我国中风的发病率、死亡率、致残率也相当高，以总人口12亿计，中风病人约有515～744万。骨质疏松也是老年人的常见病。KYN不仅能为被保险人提供准确的自身健康状况报告，而且预测慢性疾病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，甚至还能为被保险人提供改善个人健康的计划和指南。
医疗保险管理论文范文第5篇
护士对入院的参保患者在进行疾病知识宣教的同时进行身份的识别，确保人、证、卡相符。严格执行《医疗保险三个目录》、《四个合理》的原则。自觉遵守医疗保险法，认真审核医疗保险的支付范围。对所使用的自付诊疗项目必须履行告知义务，住院费用应严格按医嘱执行并正确计费，对相关的治疗及护理内容要有文字记录；值班护士应掌握患者在位情况及外出检查的地点，杜绝挂床现象发生。护士应严格执行交接班制度，对所保存的医疗保险手册按日检查，做到患者与医保手册一致，杜绝冒名顶替现象发生。护士除掌握患者治疗与护理情况，更应了解参保患者当日诊疗费用录入情况，坚决执行一日清单制度，对患者提出的疑问及时解答，发现错误及时更正[1]。
2护士在医保的审核监督中的作用
在实施医疗保险的过程中，一些个人和单位从自身利益出发，往往采用不正确的态度和行为。护士在实施护理过程中将首先发现，应该及时指出。护士应严格执行病案管理要求按顺序将出院病历完整装订，根据医疗保险管理要求要对检验、放射、病理、超声等费用进行核对，各项报告不得缺失，保证病历的完整性；严格执行出院带药管理要求，避免超剂量计费；对有特殊要求的项目审核应有审批报告，避免过度医疗消费及超前医疗消费行为。参保患者在就医过程中，随时可通过意见箱、投诉电话等方式来维护自己权益，定期通过问卷调查方式向参保患者了解对医护工作的满意度，并随时制定改进措施，实施医患之间双向监督，不仅起到了相互监督的作用，也达到了更好的沟通与交流；不断提高服务满意度。
3护士在医保信息反馈中的作用
护士的形象代表着一个医院的文明服务。是与病人接触最早的群体。护士在整体护理过程中，通过有效的沟通交流，为患者排忧释疑。及时了解参保人员对医保需求，医疗保险执行过程中存在的不足，医疗保险今后的发展方向。将取得的一手资料通过满意度调查、问卷调查等多种形式及时反馈给医保部门，为医保政策的制定和完善提供可靠依据。
医院医保管理工作的好坏直接影响医院的发展，护士在医疗保险管理中的作用是有目共睹的。但我们还需不断学习和探索吸取上级管理部门的精华，注重管理水平的提高和管理艺术的修养。提高医疗服务质量，增强职业道德观念，合理利用卫生资源，不断提高医疗保险服务能力和水平，促进基本医疗保险工作健康持续发展。
医疗保险管理论文范文第6篇
由于煤炭企业的退休职工多且分散，不利于企业开展医疗保险工作。由于煤炭企业的特点是分散性、广布性。招聘的员工多数来自五湖四海，多数退休员工也会返回家乡，居住范围广。一旦有人患病，就会出现医疗费用无法报销的情况，这不仅影响企业的医疗保险管理，也不利于退休职工的医疗保障。
二、煤炭企业的医疗保险管理过程存在的问题
1、报销程序复杂目前，我国煤炭企业的医疗费用通过两种不同的方法进行报销。第一，归属地医院就可以直接报销。就是说不管是本地员工还是外地员工在指定的医院就医，通过IC卡与病例就可以在就治的医院直接结算，不用到企业去报销。第二，在异地的医院就医时需要先支付后报销的办法。异地退休职工在指定的医疗机构治病，就需要5日内通过电话告知企业的相关工作人员，由经办人上报当地医保中心。职工人员在异地就医时医疗费用需要个人先支付，待结束后，由职工列明清单、复印件交与相关管理部门，再由企业每月上报到医保中心，经过审核，再返回报销的款项给企业，由企业发给每个职工。在这一系列的手续中，需要一个漫长的过程，操作极其复杂。2、异地垫付医疗费加重职工的经济负担在煤炭企业中的异地职工，特别是那些退休员工，在有限的工资中垫付就加大了他们的经济困难，要是一些小病小痛，还在承受的范围内。但是，如果生病住院，就要花费成千上万，就加大了职工的经济负担。特别是病情严重的职工经济压力就更大。3、异地就医个人承担比例高根据数据调查显示，如新矿集团近几年的异地员工住院医疗的数据统计，个人承担的医疗费用是38%-45%的比例[1]。比国务院公布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中的个人负担医药费还要高，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定的个人负担的医疗费用因控制在20%左右。出现这种原因的主要是：第一，不同地区的医保政策有较大的差异，使得企业在管理医疗项目中出现问题。第二，归属地的医保中心不能有效的对异地医疗机构进行监督管理，导致过多的治疗情况。第三，企业员工对属地医保的相关政策不够了解，信息知识了解相对封闭。这就是造成职工个人承担比例高的主要原因。
三、加强煤炭企业的医疗保险管理措施
1、医保运行规范的方法首先要设立专门负责医疗保险工作的专职人员，集中管理煤炭企业异地职工的病例以及IC医保卡。其次，目前在医疗政策中，政府还没有对医疗保险进行集中的管理，煤炭企业职工的IC医保卡仅仅使用于属地指定的医院。同时异地职工的医保账户资金不规划医保卡内。最后是给异地职工提供合理的就医指导。根据新煤矿的异地职工多的情况，专门负责这方面的工作人员要了解相关的规章制度以及政策。要及时的接听异地职工的书信、电话等咨询，耐心解答异地职工遇到的问题，并且指导他们合理的就医，最大限度的降低煤炭企业的负担，使异地职工做到能保就保，防止过度治疗等。2、煤炭企业与医疗机构同步建立对于各省、市、镇主要负责医疗保险的部门应以门诊为主，以门诊企业医院治疗为主。成立新矿井，各医疗卫生部门同时建立医院门诊部门，从而行使医保的医疗服务职能，通过利用企业的网络优势，与银联企业进行门诊，利用POS机进行医保账户进行结算。在当地指定的医院治疗重大病患，例如，急症、手术等[2]。3、充分利用属地的医疗机构的作用社保部门可以利用总额控制的方法对属地进行基金管理与控制，单位企业医院要充分发挥医疗的作用。煤炭企业要与医院机构修订相关的管理合同，尽量控制医疗基金的使用，要按照医疗保险的支付管理进行门诊费用的支付。同时希望国家有关部门加大医疗保险的制度改革，完善煤炭企业的医疗保险的相关政策，达到企业对职工参保的管理的统筹。规范医疗机构对医保的执行方式，争取全国各大力度的进行医疗保险的的投入以及统筹管理。同时加强医院医生的医德医风的措施，一定要做到对职工做到三合理的方法：合理用药、治疗、检查等[3]。4、提高煤炭企业职工对医疗保险的认识煤炭企业应制定卫生安全的制度，在日常工作中养成良好的卫生防护意识，降低各种病菌的传播和发生，避免职工生病的机率[4]。定期安排医生到基层进行身体健康、卫生安全检查等，也可以通过讲座使职工树立良好的卫生防护知识，减少各种疾病的发生，为企业带来更多的经济效益。
四、煤炭企业医疗保险管理的必要性
医疗保险是煤炭企业的社会保险的主要内容，主要包含了社会保险的基本特点：社会性、强制性等。在国家立法中就包含了医疗保险，所以强制实行和建立有关制度，即医疗保险的费用需要企业和职工进行一起承担缴纳费用，在突发事故之后会有相关的医疗保险机构赔偿支付相关的医疗费用，降低劳动者患病带来的医疗风险。通过与其他企业相比较，煤炭企业是各种疾病发病率最高的行业，这就需要更加有效的管理医疗保险，建立更加完善的医疗体系，建立完善医疗的医疗保险的管理，解决企业职工的后顾之忧，不用担心没有足够的资金看病。使企业职工更加安全放心的工作，从而提高了企业的工作效率，推进了企业的生产发展。同时也解决了职工的保障。医疗保险不仅仅给职工带来经济上的帮助，还给企业职工带来了安慰，消除一切后顾之忧。
五、提高煤炭企业的医疗保险管理水平的建议
扩大煤炭企业的医疗保险的范围，为劳动者提供基本的医疗保障；通过制定相关的医疗保险制度，制定合理的保险资金的结算，私营企业不得片面的实行内部保险；解决城镇医疗保险收支不平衡的状况，政府要强化医疗保险的监督工作。降低医院的医疗价格，解决劳动者的经济压力；企业要做好卫生防护工作，降低各种疾病的发病情况。
六、结束语
煤炭企业职工的医疗保险逐步受到社会各界人士的广泛关注，伴随着国家一系列的政策出台，医疗保险成为煤炭企业安全的重要保障。经过企业对职工医疗保险的统筹管理，促进了企业和职工和谐发展，为职工解决了一大难题，从而提高了企业的工作效率。为煤炭企业的发展带来了重大意义，同时也为医疗机构带来了机遇和挑战。
医疗保险管理论文范文第7篇
目录
一、日本社会保障制度的特点与改革
（一）日本社会保障体制的若干特点
1．以国家立法为基础，健全社会保障法律制度
2．社会保险实行立法、行政、执行、基金管理、监督等
各机构分立的管理体制和运行机制
3．咨询和民间协助制度
4．偏重于国家责任的混合型的社会保险财政结构
5．年金保险费的修正积累制
（二）日本社会保障制度的问题与改革
1．影响日本社会保障制度的外部因素
2．日本社会保障制度改革的主要趋势
二、日本社会保障制度对中国的若干启示
1．社会保障的立法问题
2．社会保障的决策体制与管理体制
3．社会保障的财政结构
4．社会保障体系平稳运行问题
5.突出重点、扩大社会保障的覆盖面
6．建立多层次的社会保障体系
[内容简介]中国社会保障体系建设面临着诸多深层次矛盾的困扰：人口老龄化趋势日益严重，失业率高居不下，社会保障覆盖面狭窄，区域间经济、社会发展不平衡，以及国家养老金债务转嫁新制度等等，致使脆弱的社会保障基金受到的巨大压力而陷入财务危机；资本市场发育不完善，监督机制不健全，保障基金的管理和运营存在较大风险；政府规避直接责任，企业负担沉重，多层次的保障体系的建设进展迟缓；立法宗旨存在偏误，立法层次较低、法律体系不健全，等等。中国的社会保障制度改革没有现成的模式可供遵循，既要从现实的经济、社会环境出发勇于探索创新，也有必要从外国的经验中寻求有益的借鉴。本文从日本社会保障的体制层面着眼，选取若干对中国的现状具有一定参考价值的体制性特征略加评述，并就日本社会保障制度面临的危机及其成因、改革的基本趋势等问题加以概述。继而运用国际比较的方法，对中国社会保障的体制性、结构性问题加以分析；着重从社会保障的立法基础、决策与管理体制、财政结构、资金平衡，以及扩大覆盖率和建立多层次保障体系等方面论述了中国社会保障体系的制度性缺陷，并提出了相应的政策建议。
*本文系中日两国学者合作研究项目《中国社会保障的问题与展望》的子课题。该研究课题受是日本外务省资助的“中日两国政府间2001年学者交流计划”项目之一，由中国社会科学院、劳动和社会保障部的专家、学者（6人）与日本经济研究中心、野村证券的研究人员分工完成。本人作为中国社会科学院世界经济中心特邀研究员，负责本项子课题的研究。研究成果于2002年3月在日本东京研讨会上交流、发表，并结集成册，同年在日本以《中國社會保障改革の衝擊》（日文版）为书名出版发行（日本东京，劲草书屋，2002年11月15日版）。因本课题版权协议的限制，本文系首次在国内发表。
中国自20世纪80年代以来，经历着一场以建立社会主义市场经济体制、实现国家现代化为目标的深刻的社会变革。在这个过程中，原先在高度集中的计划经济时代形成的传统社会保障体制由于社会经济结构的改变而解体。从90年代中期开始，中国政府努力探索并积极推进建立全国统一、完善和规范的社会保障体系。这一阶段的社会保障建设虽然取得了明显的进展，但也面临着诸多深层次矛盾的困扰：人口老龄化趋势日益严重，失业率高居不下，社会保障覆盖面狭窄，区域间经济、社会发展不平衡，以及国家养老金债务转嫁新制度等等，致使脆弱的社会保障基金受到的巨大压力而陷入财务危机；资本市场发育不完善，监督机制不健全，保障基金的管理和运营存在较大风险；多层次的保障体系的建设进展迟缓，发展很不平衡，企业负担沉重；立法层次较低、法律体系不健全，等等。当前，中国的社会保障制度改革正处在不断深化和探索的过程中，它没有现成的模式可供遵循，既要从现实的经济、社会环境出发勇于探索创新，也有必要从外国的经验中寻求有益的借鉴。
在战后初期，日本即奠定了社会保障的法律基础，并在经济高速增长时期积极推进社会保障事业的迅速发展。在社会保障制度的实施过程中，不断充实和完善原有的制度，并根据不同的发展阶段，对不适合社会变动的制度和法律加以修改。当前，日本的社会保障正面临着经济景气不振、人口和家庭结构变动、雇佣形态改变等因素的挑战或考验，对经济高速增长时期确立的现存社会保障体系实行改革或调整已势在必行。
目前，中日两国都面临着社会保障制度改革的艰巨而迫切的任务，虽然两国的经济、社会条件各异，社会保障的发展层次、水平悬殊，导致社会保障危机的历史成因亦尽不相同，然而对各自的特殊性加以抽象即可观察到，两者无论在形式上还是在内容上均具有一定的同构性，它源自于社会保障的基本属性及其共同的社会历史作用。正是由于这种同构性的存在，使得中日两国的社会保障制度的比较和相互借鉴不仅具有可行性，而且具有现实意义。
一、日本社会保障制度的特点与改革
（一）日本社会保障体制的若干特点
从日本社会保障制度50余年的发展历史中，可归纳出诸多具有重要意义的经验或特征，这些经验和制度特征对于中国社会保障制度的发展不无启迪或借鉴意义。本文仅从体制的层面着眼，选取若干对中国的现状具有一定参考价值的体制性特征略加评述。
1．以国家立法为基础，健全社会保障法律制度
日本是个注重依法治理社会的国家，每一项社会、经济制度的出台，均有严格的法律依据和程序，社会保障制度的建立亦是如此。战后社会保障体系的形成和发展过程，即是相关法律不断完备、充实的过程。日本现行的有关社会保障的法律，绝大部分是在战后的前20年间（即经济恢复和高速增长时期）制定或修订的，它们作为日本社会保障的法律基础，对于在较短时期内完成社会保护体系的筹建发挥了巨大的推动和保证作用。
从立法结构和形态上看，日本狭义的社会保障法律部门大致可划分为社会保险、公共扶助、社会福利和公共卫生及医疗等4个子部门，其中每个子部门均有与之相对应的法律体系。虽然日本没有根本性的社会保障法典，但该法律部门中的每一单行法均是由立法机关设立的，具有国家法律的属性。从而形成一套比较完整的、高层次的、与社会保障事业配套的法律规范体系，为各项社会保障制度的实施和管理提供了严密的法律依据。
从立法基础和宗旨上看，日本的社会保障是建立在保障公民生存权利的立法理念之上的。这一理念的确立始于战后的非军事化和民主化改革时期。在这一时期，日本实施了诸如承认劳动者的基本权利等一系列民主化政策，即由国家来保障劳动者的生存权。[2]1950年10月，社会保障审议会《关于社会保障制度的建议书》以1948年宪法第25条关于“任何国民都拥有享受健康的、文化上最低限度的生活权利”、“国家要努力提高和增进有关一切生活方面的社会福利、社会保障及公共卫生”的表述为基础，确立了日本社会保障制度的宗旨：“社会保障就是对疾病、负伤、生育、残障、死亡、失业、多子女及其他原因造成的贫困，从保险方面和国家直接负担方面提供经济上的保障；对陷入生活困境者，通过国家救助，保障其最低限度的生活。与此同时，努力增进公共卫生和社会福利，以便使所有国民都能过上真正有文化的社会成员的生活。”
从立法过程上看，日本的社会保障制度的决策体现了立法、行政、司法等公共权力与政党、雇主团体、工会团体共同参预的原则。在日本，国家、利益集团和各阶级在公共政策制定中的地位和作用各异，其中政府对社会公共事务的安排往往占居主动地位，但各阶级和利益集团对社会政策的制定具有一定的、有时是起关键作用的影响力，社会保障制度的制定和修订往往经过广泛的争议和酝酿，最终通过一方或各方的妥协或合作告终。在日本独特的终身雇佣制和社内工会制度下，劳资双方在对待社会政策的立场上往往较易达成妥协。80年代以来的社会保障制度改革，即是社会各参预方斗争和妥协的产物。[3]法院则以独特的角色参预社会保障事务，它不是社会保障政策的发起者，其法律地位和职责主要是裁决诉讼而不是形成社会政策，但法院对社会保障权利的追认以及对立法、行政主体的制约作用在社会保障的发展中是不可忽视的。[4]
2．社会保险实行立法、行政、执行、基金管理、监督等各机构分立的管理体制和运行机制
立法机构。
立法权属于国会，各项社会保险制度的确立、修订由国会审议批准；社会保障基金的长期投资需由国会决议。
行政管理机构。
分为中央和地方两级：中央行政管理机构为厚生劳动省，负责社会保障的调研、规划、调整和审查；地方行政管理机构为都道府县。
执行机构。
中央执行机构为社会保险业务中心，负责汇总、处理地方执行机构的投保人资料。地方执行机构为都道府县的民生主管部门及社会保险事务所（系社会保险厅的派出机构，其工作人员属于国家公务员）和基层公共法人组织（如健康保险共济组合、国民健康保险共济组合）。中央和地方两级执行机构实行计算机联网，社会保险事务处理实现了“在线化”。
审查机构。
日本政府根据《社会保险审议官和社会保险审议会法》，专门设立了社会保险审查制度。经厚生大臣任命，在各都道府县配备2名以上的社会保险审议官，是为第一审机构。负责第二审的机构是由5名委员组成的社会保险审查会，审查会的委员须经参众两院批准、由内阁首相任命，任期为3年。审查对象涉及受保人的资格、标准报酬、保险款项的发放以及保险费征收等方面。审查程序是：受保人可以口头或书面的形式向地方审议官申请审查，无须负担特别费用；若对地方审议官的一审裁决不服，可以向社会保险审查会申诉；审查会的审理公开进行；若对审查会的二审裁决不服，当事人可向法院提讼。
保险基金管理机构。
为了保证社会保险基金的安全性和独立性，政府设立了国民年金和厚生年金特别会计，分别负责统一管理全国的国民年金和厚生年金。特别会计的收入为社会保险缴费、国库负担及保险基金运营收入；支出主要用于年金给付和福利设施投资。
特别会计要将收支节余额的大部分“预托”给财务省资金运作部，
后者将这部分积累金与邮政储蓄金、简易保险资金、产业投资特别会计、政府保证债券等统一纳入国家财政投融资计划。“预托”金大部分用于购买国债和长线投资，其余部分交给厚生年金福利事业团、地方公共团体和其他机构具体经办。此举不仅可以使国家集中财力进行包括社会保障在内的重点建设，而且有利于保险基金的保值、增值。
分布在全国各地的1,300余家保险公司负责保险费的收取和支出。
监督机构。
日本设立了社会保险基金联合会，其总部设在东京，在各都道府县设有分支机构。联合会作为医疗机构和保险公司的中介机构，专事医疗保险费用的监督，对医疗机构向保险公司开具的催款单进行审查。对于符合国家有关药品和医疗规定者，送交受保人所属的保险公司以便履行向医疗机构付费的程序；反之，则提出质疑返回医疗机构重新办理。
实行上述社会保险管理体制，使有关部门和机构职责分明、相互制约；社会保险的业务程序清晰、高效、严密；有利于保险事业的发展。
3．咨询和民间协助制度
咨询制度。
专家咨询是日本社会保障体系的重要组成部分。社会保障制度审议会是内阁首相的咨询机构，其职能是对全国性的社会保障计划、立法、运营大纲等进行审议，在日本社会保障政策的制定方面具有重要的地位。此外，日本政府还设有医疗保险审议会和年金审议会，是为厚生大臣及社会保险厅长官的咨询机关，对运营进行审议；在各都道府县设有地方的社会保险审议会，负责对医疗保险机关进行保险适用资格的批准和取消；在厚生劳动省设有中央职业安定审议会和劳动者灾害补偿保险审议会，对雇件以及劳灾保险进行审查。
民间协助制度。
这是一类旨在动员民间力量协助建立和完善社会保险的制度。社会保险委员会制度就是其中具有代表性的制度之一。这项制度规定，凡是20人以上的企事业单位都要设专人负责社会保险事务，这些人由所在都道府县首长聘为社会保险委员，社会保险委员对本单位的领导及职工社会保险问题进行指导，在政府和企业之间起着桥梁作用。社会保险事务所设有社会保险相谈员，负责对未满20人的企事业单位进行巡回指导及业务联络。社会保险委员和社会保险相谈员之间保持经常性的业务联络，在工作上互助协助。
4．偏重于国家责任的混合型的社会保险财政结构
在社会保障责任的归属问题上，日本贯彻了混合性原则。即：公共救助部分依据的是必要原则，由政府承担保证最低生活水平的责任；养老保险和医疗保险部分主要依据贡献原则，其社会保险资金来源采取受保人、雇主、政府三方分担的原则，[5]其中政府责任占有较高比例。日本的社会保险资金主要包括保险费、公费和其他（如资产收入等），根据最近统计，保险费占57%（受保人26.9%，雇主30.1%），公费占31%（国库支出27%，其他公费4%），其他来源占12%。[6]政府除负担每年养老金支付额的三分之一外，还免除了生活困难者的保险费缴付义务，对于由于特殊原因无法享受其他年金者通过福利年金提供帮助，并且负担社会保障事务的全部管理费用。这一收入结构，既顾及了广大受保人和雇主的承受能力，又考虑到中央和地方财政负担的可能，与以政府税收为主的英国北欧型和以社会保险收入为主的欧洲大陆型相比较，具有一定的合理性。
战后日本社会保障的发展过程，显示了国家财政的重要作用。但是随着经济发展速度放慢、人口结构变动以及国民生活意识的转变，国家财政面临着越来越大的压力。1998年社会保障基金的收支缺口近300万亿日元。[7]
5．年金保险费的修正积累制
修正积累制的特点在于保险费率根据支付和积累的需要，实行分阶段调整，保持相对稳定。日本的公共年金大体上每5年进行一次核算。为了保证修正工作符合实际，政府组织专门人员对出生、死亡等人口自然变动情况进行预测，据以对未来65年的年金收支情况进行滚动预测。如果前一次财政核算中的预测与实际不符，则对保险费率进行调整，以稳定年金财政。运用这种方法，有利于保证年金的积累和支出。
虽然中国与日本在养老金筹资模式上迥异，但修正积累制对中国基本养老保险制度中社会统筹部分的积累和支出的调整不无借鉴意义。
（二）日本社会保障制度的问题与改革
1．影响日本社会保障制度的外部因素
现代日本的社会保障制度，在60年代至70年代初日本经济社会环境较为有利的条件下，得到了迅速发展和完善；但在步入70年代中期以后却遇到了多方面问题，且这些问题在当前及今后相当长时期内还呈现出日趋严峻之趋势。日本社会保障制度所面临的问题，有属于其自身结构方面的，也有属于其外部条件方面的。就外部条件方面而言，最主要的是经济增长失速、人口结构变化以及雇佣制度与家庭结构变动等三方面问题。[8]
（1）经济增长减速对日本社会保障制度的双重压力。60年代至70年代初，日本社会保障制度的迅速扩展和完善，在很大程度上得益于当时的日本经济的高速增长。然而，在步入70年代中期以后，以1973年的石油冲击及其引发的世界性经济危机为转折，日本经济增长即呈现出明显的减速甚至停滞之势。进入90年代以来，由于日本“泡沫经济”的破灭，日本经济从1991年起又陷入了一场旷日持久的经济萧条。尽管日本历届政府已数次出台复兴经济的方案，但一直未能收到明显的效果。
经济增长的滑坡，至少从两大方面对日本社会保障制度产生重大影响。首先，由于经济增长减速导致国民经济总体规模难以迅速扩大，致使国家财政收入的增长速度相对放慢、增长规模相对缩小，从而严重削弱了社会保障得以扩展和完善的财政基础。其次，由于经济增长减速导致劳动力需求相对减少，企业倒闭不断增加，致使失业问题日趋严重，从而大大加重了日本社会保障体系在失业与雇佣保障方面的负担。
（2）人口结构变化使社会保障负担加重。60年代至70年代初，日本社会保障制度迅速扩展和完善的另一重要条件，是人口年龄结构尚未像欧美发达国家那样遇到沉重的人口高龄化压力，老年人口带来的社会保障负担相对较轻。然而，由于出生率和死亡率的迅速下降，平均寿命大幅度延长等原因，日本人口高龄化的进程在步入70年代后也迅速加快，人口高龄化程度也随之迅速提高。日本的人口高龄化系数已达1990年已达12.0%，而且这一系数还呈现出升高的趋势，到2025年将达27.4%。[9]伴随人口高龄化速度加快、程度提高，达到法定年龄领取年金者的数目日趋庞大，领取金额急剧增加，从而造成了日本政府日趋严重的财政负担，以致成为当前日本社会保险制度乃至整个社会保障制度的一个重要问题。
（3）终身雇佣制度开始松动。在战后的日本企业，尤其是大企业所通行的雇佣制度即是所谓“终身雇佣制”，公司雇员一般不中途转厂，雇主亦很少单方面解雇雇员，即使在经济危机或经济萧条时期也同样如此。终身雇佣制的广泛存在，至少从两方面减轻了社会保障的负担：其一是大大缓解了失业问题，减轻了社会保障在雇佣与失业方面的负担；其二是企业为鼓励其为企业献身并减少其后顾之忧，大都建立了生活、保健、技术培训等多方面的内部保障项目和设施，起到了替代和减轻社会保障负担的作用。70年代中期以后，由于面临经济增长减速而导致劳动力需求相对减少，终身雇佣制也开始呈现解体之势。越来越多的企业包括大企业更倾向于采用短期雇佣、临时雇佣方式，劳动力在企业间的流动日趋加速。雇佣制度的这种变化，一方面加剧了失业问题，从而加重社会保障在雇佣与失业保障方面的负担；另一方面又降低了企业建立企业内部生活、健康等保障项目的积极性，而把大量的保障负担推向社会。
（4）家庭结构变化带来的影响。日本的家庭结构也处在迅速变化之中，其主要趋向是家庭核心化、家庭老龄化、家庭独身化、家庭小型化和家庭主妇就业化。家庭结构的这种变化趋势从多方面削弱了家庭的保障功能，把原来由家庭承担的一些保障事务推向社会，如在家庭成员中65岁以上的老年人口迅速增加的同时，家庭核心化又使子女与其年迈双亲的同住率大大降低，家庭小型化和家庭单身化则大大降低了传统家庭的相互扶助和赡养能力，而家庭主妇外出就业又将照顾年老双亲的责任推向了社会等等。这些因素产生了一系列无法回避的社会问题，大大加重了社会保障的负担，从而成为当前日本社会保障制度所面临的又一个重大问题。
由于上述因素的综合影响，日本政府的租税收入不足，财政困难增大，而国家用于社会保障的财政拨款却急剧膨胀，使中央财政不堪重负。社会保障制度的改革势在必行。
2．日本社会保障制度改革的主要趋势
日本的社会保障改革由来已久，从70年代后半期开始日本政府即着手对社会保障制度进行调整，80年代以后改革力度明显加大。1982年日本“第二次临时行政改革调查会”提出关于社会保障制度改革的建议，1986年日本政府制定《长寿社会对策大纲》，1988年发表《关于实现长寿、福利社会政策的基本考虑与目标》，1993年社会保障制度审议会公布咨询报告，提出社会保障新的基本理念：“社会保障应该是为了全民的利益，由全体国民来建立、支持的制度”，主张对社会保障制度从整体上重新加以认识，使之适应国民需求的变化、人口的变化、家庭及地区的变化、女性作用的变化、劳动环境的变化以及经济的变化，并使之在21世纪依然能够持续下去。
日本社会保障制度改革的基本方向是：
（1）努力抑制社会保障费支出的过度膨胀，减轻中央财政的负担。改革的目标首先集中在国库存负担最大的社会保险部门。在公共年金方面，1994年出台了年金改革法案，决定从2001年起把领取养老金的起始年龄推迟到65岁，对无工作或低薪的劳动者，可在60-64岁期间支付部分养老金。为解决财政薄弱的年金部门负担过重的问题，除采取国库存重点帮助和调整各年金体系间的财政加以解决外，政府还积极谋求实现年金制度的一体化。在医疗保险方面，1982年制定的《老年保健法》取代了原有的“老年人医疗公费负担”制度，规定70岁以上老人的医疗费由各医疗保险制度共同负担。1984年设立修改健康保险法时又规定：60-70岁的老人是受雇者医疗保险的适用对象，把补助医疗费的标准由100%降至90%，以降低政府对国民健康保险的补贴率；同时废止了“临时工（日工）保险制度”，将其纳入其他健康保险。1986年和1991年两次对老人保健法进行个性制定了全体国民负担老人医疗费制度。1992年在健康保险中第一次导入了“中期财政运营方式”，以便在大致5年间取得财政平衡，同时降低保险费率和国库补贴率。
（2）在考虑国民承受能力的前提下，逐步提高保险金缴纳率，引进“受益者负担”的原则，实行费用征收多元化。1994年的年金改革法案规定，厚生年金的缴费比率从1994年10月起，由月标准收入的14.5%提高到16.5%（劳资双方平均分摊），1995年10月再提高0.85%；1995年后从受保人的年中和年末奖金中（各相当于1个月的工资），提取1%的保险金（劳资均摊）。然而,日本政府迄今所采取的一系列措施并没能遏止社会保险财政赤字的扩大趋势,除国民健康保险以外的所有保险制度都呈现的财政赤字，政府的基本对策是提高缴费率。厚生劳动省在1999年拟定了一项养老保险改革方案，主要内容是将给付水平降低20%、同时降低投保费率，今后的改革方向将是降低工资替代率、逐步缩小公共年金规模、扩大企业年金。但由于受保人（公、私雇员）和工会组织对于降低替代率几乎都持反对意见,国会未予通过上述议案。日本政府在2001年11月29日向国会提交了一份针对老龄化而制定的、以提高缴费率和增加个人负担治疗费比率为主的重建医疗保险财政方案，拟于2002年实施。
在税制改革方面，扩大中间税征收比率。1998年日本首次引进消费税，90年代以来通过提高消费税的征收比率（1997年后为5%）来保证社会保障的资金来源。此外，通过提高某些社会福利设施的收费标准和扩大有偿服务范围，以减少政府支出部分。
以上这些做法尽管采用的方式不同，但最终都将直接或间接加重国民的负担。因而如何取得国民的广泛共识和支持，是摆在日本政府面前的一大课题。
（3）倡导社会保障事业的社会化，重视各社会团体和家庭有社会保障中的作用。
日本十分重视发展居民参与社会福利的机制，90年代以来，由居民创办的各种营利性家庭服务团体有较大的发展。一些企业、尤其是大企业也主动参预社会福利事业，通过各种慈善活动积极为社会作贡献
二、日本社会保障制度对中国的若干启示
1．社会保障的立法问题
立法基础。
社会保障是以社会安全为目标、以社会公平为原则、以保障公民的基本生存权利为宗旨的社会公共政策。现代国家大都将自然法关于人的生存权利的自然秩序在宪法中予以确认并承诺保护。在这些国家，宪法对于公民基本生存权利予以保障的承诺成为社会保障法的立法渊源和基础。在中国，宪法虽然没有使用“社会保障”这个概念，但在有关章节中对国家责任和公民权利作了相应的表述。[10]
然而，宪法所确立的公民权利作为社会保障立法的基础地位往往受到忽视。在论及有关建立或改革社会保障制度的动因或依据时，人们往往援引的是中共中央和政府的文件或决议，而这些文件中没有对社会保障给出清晰、完整的定义，对社会保障的理解多偏向于其在经济体制改革中的功用，或者将其局限于改善人民生活水平的层面。90年代中期以来的社会保障制度改革，基本上遵循着功利性目的，在制度设计上强调效率高于公平、减轻政府责任，使社会保障在弥补市场缺陷、公平收入分配、吸收经济增长的社会成本方面的作用受到忽视，并且成为抑制消费需求、强化谨慎性预期心理的原因之一。对社会保障的法律地位及其在经济和社会发展中的作用认识上的偏差，导致了立法基础的模糊，或许是造成中国社会保障立法滞后的原因之一。
立法形态。
中国已初步建立起社会保障法的体系框架，在结构形式上基本涵概了当代社会保障法系的外延。[11]但从立法形态上看，尚处于较低层次，大多是作为政府的行政法规或部门规章颁布的，或以政府政策的形式出现，不具备国家法律的形态，其刚性和约束力较弱；在法规形成过程中，起主导作用的是政府意志而非国家意志；由于不同政府部门的立场差异，一些法规缺乏统一性和严谨性，在实施过程中易产生矛盾或者衔接上的真空；在不同利益主体的搏弈倾向下，其实施中的随意性较强，实施效果易打折扣。从先进国家推广社会保障制度的经验来看，应在体系创建初期就将强化立法列为根本，以此保证和规范社会保障体系的建立和发展。当前，中国正面临着建立全国统一、完善、规范的社会保障制体系的迫切任务。从中国的实际情况出发，参照有关国际组织所制定的社会保障规章和原则，借鉴各国社会保障立法的经验，加强中国社会保障立法建设、提升立法层次、使之从政府意志升华为国家意志，是其中一项根本的、战略性的任务。
目前，中国的专家学者在先制定根本性的社会保障部门法还是先行分项制定社会保障的单行法问题上存有争议。笔者认为，当前中国正处在对社会保障制度改革进行总体规划和推进的阶段，在这种形势下，制定一部确立社会保障的目标、宗旨和原则，明确国家权力机关、行政机关、司法机关以及社团法人、商事组织、公民在社会保障中的地位、权利与义务，规范和协调社会保障各参预主体之间法律关系，并且能够用以规范相关单行法律或法规的制定的、总括性的社会保障法，不仅是必要的，而且是适时的。部门法的建立，有利于该部门法系的立法完善，有利于将社会保障制度纳入正常的法制轨道运行。
2．社会保障的决策体制与管理体制
由现有的决策体制和立法形态所决定，中国社会保障制度的决策过程基本上是在政府部门内部完成的。尽管某项制度的出台，通常经过一定的调查研究、方案设计、试点运行、总结评估到决策选择的过程，但在封闭的和缺乏透明度的状态下做出的决策，难免因决策者认识上的局限或政府意志的作用而造成失误。[12]在这方面，日本的立法机关审议批准体制，法定的专家咨询机制（社会保障审议会制度），受保人、工会、党派、雇主组织、自营业者组织等社会各利益团体广泛参预的决策体制，[13]对中国具有重要的借鉴意义。
在社会保障的管理、执行、基金运行、审查、监督体制的建设方面，中国政府近年来采取了一些措施并逐步得以规范和完善。需要强调的是，在社会保障管理体制建设方面，中日两国确有诸多需要交流、学习与借鉴之处。除前述若干问题外，日本法定的专家咨询制度、民间协助制度以及保险费的定期审议、修正制度，对完善中国的社会保障体系建设亦有重要的、现实性的借鉴价值。
3．社会保障的财政结构
在社会保险费筹资上，中国政府确立了“国家、企业、个人三方共同负担”的“资金来源多渠道”原则。从形式上看，中国的这种社会保障财政收入结构与日本具有同构性，但各责任主体的负担比例与日本有较大的区别。在中国，社会保险基金主要来源于企业和职工的缴费，1999年社会保险基金征缴收入中，企业缴费占78.2%、个人缴费占21.8%，2000年则分别为78.9%和21.1%；[14]而日本1998年雇主和受保人在社会保障供款额中所占比例分别为52.2%和47.8%。[15]从政府责任方面看，在中国1999年的国家财政决算中（包括中央和地方财政），“社会保障补助支出”与“抚恤和社会救济费”之和为523.52亿元，占国家财政总支出的3.45%（在该年度预算中，这两个项目的支出预算为346.94亿元,仅占总预算的2.39%）；[16]日本在90年代初期，社会保障及福利支出在中央财政支出中的比例即达到37.52%的水平。[17]两相比较，中国政府和企业在社会保障中的畸低或畸高责任，与日本的情况形成鲜明的对照。
中国社会保障财政结构的现状，反映政府角色定位上的偏差，并制约着某些改革目标的实现。改变由国家过度包揽的传统保障方式、减轻政府负担是中国社会保障制度设计的主要方针之一，它比较符合当前社会保障领域改革的世界潮流。但将政府角色仅限于制度供给和最终保障、缺少法定的直接责任的定位则有失妥当，未能体现宪法确立的国家在保障公民生存权利上所应承担的义务或责任。在社会保险制度改革中，通过引入个人帐户，实现了国家、企业、个人三方共同负担的“资金来源多渠道”的目标，但在负担结构过于偏重经济目标而忽视了社会目标、尤其是缺乏政府的直接责任的状况下，企业负担并未因个人责任的增加而降低至合理的水平，而一些地方政府为弥补社会保险基金缺口又极力提高企业缴费水平。[18]由于企业负担偏重，影响了保险资金的征缴（由于企业的逃费、避费倾向），制约着“广覆盖”（由于企业拒保倾向）和“保障方式多层次”目标的实现。同时，由于政府力图依赖社会保险基金清偿养老金历史债务而产生的养老金财政危机，以及强调以“低水平”和个人责任为特征的长远目标，导致了公众对改革的恐慌心理和对政府置信度的下降，由此引发了“提前退休”、“突击看病”等严重问题，并且进一步强化了谨慎消费、增加储蓄以防不测的普遍心态。当社会保障制度运行出现严重问题时，政府便开始强调社会安全和政府责任，制定短期应急措施，投入巨额资金仓促应对。应当看到，政府所采取的事后补救行为，实质上是社会保障机制对政府责任的强制性复归。与其规避政府责任、引发制度运行波动后再予以补救，不如确立政府责任以确保社会保障制度的平稳运行。
4．社会保障体系平稳运行问题
社会保障体系平稳运行可以归结为社会保障基金在经济周期和社会结构变动中保持平衡的问题。社会保障基金的平衡主要取决于基金的征缴、给付水平，基金运营收益率的高低，以及国家财政的支持力度。而这些因素又均受到国民经济运行状况、人口和社会结构变动的制约。当这些条件发生变动时，会对社会保障基金的平衡产生不同的影响。在一般情况下，人口结构的变动是渐进的，其变动的长期趋势是可预测和易于把握的；经济运行状况则相对存在较大的变数，除了其自身正常的波动周期以外，国际政治经济环境、自然环境、国内政治经济社会决策等因素都会直接或间接地对之发生不同的作用，并传导给社会保障基金使之发生盈亏变动。因而，社会保障制度的设计除了要充分考虑社会发展目标外，还应预见到经济、社会因素变动对它的影响。
一般来说，社会保障基金的支付手段具有缓解或吸收经济波动产生的外部社会成本的作用，既使在一定时期和在一定程度上出现失衡,也具有积极的社会意义，其自身亦能通过政府的转移支付和在经济良性发展阶段重新达到平衡。但是，在经济状况长期持续恶化的情况下，无论是国家财政还是基金本身，都将面临巨大的压力，从而危及社会保障制度，使之难以为继。日本在经济高速增长时期制定的社会保障政策，未能预见到长期衰退的影响，而长期以来的“国债依赖型”财政又使得政府在平衡社会保障基金方面力不从心，后来的改革实属不得已而为之。如何制定一项能够长期平稳运行的社会保障政策，是中国政府面临的重要课题。
由于社会保险的缴费义务与受益权利具有对等性，“低水平”并非是保持基金平衡的有效方法；提高缴费率和降低给付率将因增加企业和个人的负担、损害受保人的利益而受到社会保险主要供款人的抵制；社会保障基金的筹集和运营完全（或主要）依赖于民间或政府，都会使基金平衡面对一定的风险，因而应按照适当的比例合理确定政府、企业、受保人之间的连带责任。从中国当前社会保障基金运行危机的实际情况来看，问题的关键在于对国家财政的现有体制、支出结构和监督体制进行改革，建立起公共财政体制，将保障社会安全作为政府财政活动的重要目标，并确立以“平衡预算”为原则的财政决策和运行机制，从而奠定政府承担社会保障的直接责任和最终责任的财政基础。
5.突出重点、扩大社会保障的覆盖面
日本社会保障体系经历了从以劳动者为中心到全民保障的扩展过程。中国的条件与日本有所不同，但是社会保障体系的建立亦应突出重点，有序发展。虽然近几年中国社会保障制度改革已取得重大进展，其覆盖面已经开始从国有企事业单位职工逐步延伸到城镇其他经济成份的职工，但社会保障的实施范围还比较狭窄，城乡之间、不同所有制企业之间、地区之间的差别过大，众多无权利享受社会保障和处于低水平保障状态中的劳动者抵御生活风险的能力十分脆弱。这种社会福利资源分配的不公平、不合理的状况，不仅剥夺了大多数劳动者应当享有的基本权利，而且对市场经济体制的发展、劳动力的流动和社会安定正在或者将要产生严重的后果。那种囿于“唯生产力论”、忽视社会保障促进生产力发展功能、忽视公民基本权利和社会保障需求的思维方式，以及在这种思维方式指导下制定的社会政策，无益于中国的经济和社会发展。中国社会保障体系建设的方向，应该是以城镇劳动者为重点，逐步扩大到城乡全体劳动者乃至全社会。其中，突破“二元化社会”思维的局限，将占中国全体公民绝大部分的农村人口和从农村转移出来的劳动者纳入社会保障体系，是中国社会保障事业发展乃至经济、社会发展所面临的一个重大而迫切的课题。尽管中国与日本的具体国情各不相同，但日本解决农村人口的社会保障问题的历史经验对中国不乏可供学习借鉴之处。
同时，在扩大社会保障覆盖面过程中，既要制定社会保障的依据、规范、准则和标准，又要注重完善制度运行中的监督和约束机制，并且应根据不同社会群体的特点充分评估制度设计的合理性和可行性，否则可能因公众疏于参预而使之流于形式。在这方面，日本的国民年金“空洞化”趋势对于中国具有一定的警示意义。[19]
6．建立多层次的社会保障体系
日本在养老保险领域建立起了一个较为完善的多层次保障体系。一个企业雇员，一般可得到由国民基础年金、厚生年金、企业年金（厚生年金基金或适格年金）所构成的三个层次的保障；一号受保人除加入国民基础年金外，还可自愿加入国民年金基金。另外，日本在普遍推行社会养老保险的同时，还有各种商业人寿保险可供人们选择。多层次的养老保险体系可以灵活地满足不同阶层、不同经济状况的参保人的养老需求。
中国在对企业职工养老保险制度进行全面改革的初期，也明确提出了建立多层次的保障体系的目标，[20]但它的初衷在于改变以往的养老保险资金筹措完全由国家或企业包揽的单一方式，因而在目标设定上与世界银行倡导的“多支柱”的养老保障体系存有一定的差别。虽然“多支柱”体系的建立包含着基金来源和筹集方式的内容，但它的目的却是从保障老人生活和促进经济发展的原则出发，确立由国家再分配责任、企业保险责任和个人自我保障责任共同支撑的养老金制度结构，从而建立起一种较为有效和安全的老年生活风险保障模式。在中国，由于在养老保险制度设计中强调减轻政府责任而偏重于企业的责任，也由于劳动力长期供大于求以及企业与员工之间缺少谈判协商机制，使得企业缺乏建立企业年金制度的能力和内在动力，这是导致多层次社会保障体系建设进展缓慢的主要原因。
中日两国在各自社会保障制度改革过程中面临着许多相类似的问题，诸如人口老龄化、人口负担系数增大、失业率增长、国家财政负担过重、养老保险基金运营风险加大等等；学术界关于走出社会保障财政危机的方法和途径的探讨亦有趋同之处，诸如推迟退休年龄、减轻政府负担、提高缴费率、降低工资替代率，以及社会保障“费”、“税”之争，现收现付制与基金制孰优孰劣之辩等等。因而，两国在社会保障制度改革方面加强交流和借鉴是十分必要的。但是也应看到，中日两国是在不同的经济和社会条件下对各自的社会保障制度施行调整或改革的，两国在社会保障的制度模式和发展水平方面存在较大的差别，因而某些问题或因素虽然带有共同的表现形式，但是它们的因果关系、结构层次、性质内涵及其对现行制度的影响程度等均表现出较大的差异，从不同的立场或视角考察，可能会得出不同的、甚至是相反的结论。充分把握双方的特殊性，深入分析具体条件和具体问题，才能做出有益的比较和正确的判断。