不典型主动脉夹层1例诊治反思

主动脉夹层(AD)临床表现复杂多样［1］，是心血管危重症之一［2］，病情凶险，极易漏诊和误诊［3］，若诊治不力，预后极差［4］。特别是不典型的主动脉夹层，由于临床表现、症状特征不典型，更容易误诊，本文在临床中就遇到1例，现对其资料进行回顾性分析如下。

病历资料

患者，女，38岁。因“突发腰痛8小时，伴上腹不适、胸闷、呕血、便血”于2011年1月27日入院。患者于8小时前无明显诱因的突然起病，出现腰痛、上腹不适、胸闷及心慌等症状，以剧烈腰痛为主要表现，部位较固定。无发热、无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，无胸痛、呼吸困难，无抽搐、无晕厥。曾在当地卫生院救治，查尿常规及肝肾B超均无明显异常，用药不详，疗效较差。此期间患者便血1次，色鲜红，量不详。因患者病情一直无好转遂转入我院，途中患者呕吐血性胃液1次，量少。病后，患者精神、食欲差，未进食，小便量少，体力差。既往有肾结石史约5年，否认高血压、心脏病、糖尿病及肝肾等疾病史，无家族性、遗传性疾病。查体：T361℃，P 72次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg，神志清楚，精神极差，痛苦面容。全身皮肤轻度紫绀，浅表淋巴结无肿大。颈静脉正常。双肺呼吸音粗糙，未及明显干湿性音。心律不齐，心音尚可，心前区可及收缩期杂音，强度约3/6级。腹部平软，上腹部压痛(+)，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音弱。双肾区叩击痛(+)，以左肾区为甚。双下肢无明显凹陷性水肿。入院后拟诊为：腰痛原因待查？予以对症治疗。紧急完善相关辅检：心电图示窦性心律，正常心电图；肾脏B超示左肾结石；心脏彩超示主动脉夹层；血常规示WBC 185×109/L，RBC 356×1012/L，HB 111g/L，PLT 118×109/L，NEUT 0894；电解质显示K 447mmol/L，Na 1383mmol/L，Cl 1127mmol/L，Ca 114mmol/L；肾功能显示BUN 502mmol/L，CR 55umol/L，UA 296umol/L，CO2-CP 160mmol/L；血淀粉酶示116U/L；心肌酶谱示AST 31U/L，CK 87U/L，CK-MB 29U/L，HBDH 179U/L，LDH 207U/L。诊断明确为：①主动脉夹层；②左肾结石。患者病情凶险，入院2小时时患者心脏骤停抢救无效死亡。

讨 论

主动脉夹层分型：传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型。

DeBakey分为3型(或者4型)：Debakey Ⅰ型此型最为常见，内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉；Debakey Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；DebakeyⅢ型：扩展范围累及降主动脉(Ⅲa)或(和)腹主动脉(Ⅲb)，内膜破口位于降主动脉峡部。

Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：凡升主动脉受累者为stanford A型，又称近端型(包括Ⅰ型和Ⅱ型)；凡病变始于降主动脉者为stanford B型(相当于DeBakeyⅢ型)，又称远端型。

主动脉夹层临床表现：视病变部位而不同，主要表现如下。⑴高血压：患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。⑵疼痛：疼痛是主动脉夹层发病开始时最常见症状［5］。呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，难以忍受，少数起病缓慢者疼痛可以不显著。疼痛部位一般发生在胸部，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至颈部、下肢、腹部等。⑶压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起黑粪、腹泻、腹胀、恶心、呕吐等症状；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫颈交感神经节引起霍纳(Horner)综合征。⑷心血管症状：①夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液。②夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞，可有心包摩擦音。③在胸骨上窝可触到搏动性肿块或胸锁关节处出现搏动。④股动脉、肱、颈动脉脉搏发生改变，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。⑤主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生［6］，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。(5)神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，引起大小便障碍、视力障碍、反射异常、肢体麻木、截瘫、偏瘫、神志模糊、昏迷等，可造成脑或脊髓缺血，

总 结

本患者的不典型之处为患者年龄较轻，无高血压病史，无相关家族、遗传病史，无典型的胸背部、腹部疼痛特点，而以剧烈的腰痛为主要的首发症状，且混杂有恶心、呕吐、呕血、便血等表现，故极易误诊、漏诊。尤其患者既往有肾结石病史，故很可能误诊为肾结石病。但患者仍有相关的一些表现，如心脏杂音，有休克体征但血压却无显著降低等会有所提示。故遇见此类患者，不仅要把思维放开阔，而且紧急完善相关辅助检查也是必须的。

参考文献

1 陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊,2005,40(11):4-6.

2 陈国伟,郑宗锷,主编.现代心脏病内科学.第2版.长沙:湖南科技出版社,2002:1381-1388.

3 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展.中华普通外科杂志,2002,17(1):58.

4 新超,温伟,金锦花,等.16例主动脉夹层的急诊临床分析.中国急救医学,2005,25(9):685-686.

5 军,唐发宽,金志浩,等.主动脉夹层动脉瘤116例误诊分析.心脏杂志,2003,15(3):284.

6 曾红科,方明.主动脉夹层累及范围与患者症状关系的临床分析.中华心血管病杂志,2004,32(6):516-518.