不典型心绞痛病人误诊66例临床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.184

资料与方法

2005年6月～2009年8月不典型心绞痛病人误诊66例,男37例,女29例;年龄40～78岁,平均59岁;病程均在6个月以上,均以发作性不典型胸闷、胸痛及难以言状的胸部不适感为主要表现,持续时间超过30分钟,硝酸甘油含化或休息后胸痛缓解不明确,全部病例未见明显心肺器质性病变,胸痛病因难以确定,需行冠状动脉造影以排除冠心病\典型心绞痛、有心肌梗死史,以心律失常为主要表现者均未包括在本组病例中,66例中合并肺部感染5例,胆囊炎3例,胆石症3例,肺心病5例,胃溃疡3例,十二指肠溃疡2例。误诊的病种有肋软骨炎5例,肋间神经痛4例,胸膜炎5例,颈椎病3例,更年期综合征8例,反流性食管炎2例,心脏神经官能症9例等。

方法:55例平板运动实验,按Bruce方案进行,ST段分析采取电脑叠加自顶点后80ms侧量,与运动前比较相邻2个导联ST段水平型或下斜型下移≥1mm,持续2分钟以上为运动实验阳性,45例24小时动态心电图监测,记录MV1和MV2通道,缺血性ST段下移的阳性标准:J点后80msST段水平或下斜型压低≥1mm持续2分钟以上,冠状动脉造影均按标准Judkin方法进行,凡冠状动脉狭窄≥50%者定为有意义的冠状动脉病变。

结 果

66例不典型心绞痛病人检查结果显示:冠脉狭窄均≥50%。单支病变59例,其中左前支39例,左回旋支9例,左冠状动脉11例,双支病变7例,无三支病变及完全性闭塞性病变。66例冠状动脉病变中,24小时动态心电图未检出心肌缺血21例,平板运动实验阴性11例。见表1。

讨 论

本组资料说明临床怀疑不典型心绞痛,做冠状动脉造影特点是狭窄程度明显较典型心绞痛轻,单支血管病变多,以前降支受累为主。24小时动态心电图及平板运动实验均为临床上诊断冠心病的常用方法。但文献报道动态心电图检出心肌缺血的敏感性低,尤其对右冠状动脉病变者。双支病变平板运动的敏感性也高于24小时动态心电图。

反流性食管炎可表现为发作性胸骨后痛并向背及左肩部放射,也可有心电图异常,见半数病例含服硝酸甘油可使胸痛缓解。极易误诊为心绞痛,食管钡透及食管内镜有助于食管疾病的诊断。

胆囊炎、胆结石可出现剧烈胆绞痛,其疼痛部位可位于右上腹、剑突下、并向右肩部、背部放射,个别患者出现在左肩、左胸,需与心绞痛鉴别,胆囊超声有助于确定有无胆囊病变。

胃溃疡、十二指肠溃疡近贲门部的高位胃溃疡及十二指肠球后溃疡常伴有剑突附近胸痛或后背痛,但其疼痛有周期性、节律性发作并有其他消化道症状。胃镜及胃肠钡透有助于与心绞痛鉴别。

心脏神经官能症本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛,胸痛的部位多在下,或常有变动,多在疲劳后出现,含硝酸甘油无效或在10多分钟才见效。常伴有神经衰弱症状,如心悸、疲乏、喜深呼吸或叹气样呼吸等,必要时做冠状动脉造影以明确诊断[1]。

颈椎病可导致左胸痛或肩臂疼痛,其性质和部位类似心绞痛发作,其疼痛部位主要在左上胸、肩或左上肢,范围较广,持续时间较长,多为胀痛、刺痛或烧灼样痛,颈肩部活动可使疼痛加重,颈椎X线片可与心绞痛鉴别。

要熟悉典型的和非典型心绞痛发作的临床特点。对一些不典型的胸痛患者,年龄在40岁以上,具备冠心病易患因素而心电图检查正常者,易早期行选择性冠状动脉造影术,早日确诊,选择有效治疗方法[2]。

参考文献

1 许俊堂,胡大一.急性冠脉综合征诊断、鉴别诊断及处理问答.中国医刊,2001,36(1):21.

2 张素荣.心电图判断梗死相关动脉与冠状动脉造影对照分析.中国医刊,2000,35(5):21.