腹腔镜在子宫切除术中的应用研究

摘 要 目的：分析腹腔镜在子宫切除术的应用优势和注意事项。方法：将50例采用腹腔镜手术患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、术后发热率及住院时间等指标与同期开腹组50例患者进行比较。结果：观察组各项观察指标均好于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜子宫切除术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快和并发症少等优点。

关键词 腹腔镜 子宫切除术

AbstractObjective:To analyze the advantages and precautions of laparoscopic in the hysterectomy.Methods: Operation time,blood loss，anal exhaust time,bed time,postoperative fever rate and length of stay in hospital etc was observed in laparoscopic and open surgery group,with 50 cases in each group.Results:All indexes in observation group were better than the control group,there were significant differences（P＜0.05）.Conclusion: Laparoscope in the hysterectomy offers advantages with respect to less trauma and shorter operative time,less bleeding,rapid postoperative recovery and fewer complications.

Key Wordslaparoscope;hysterectomy

20世纪90年代初期，腹腔镜手术引进我国，随着手术器械及手术技巧逐渐改进，腹腔镜手术路径越来越多，其临床的应用日益广泛。由于其创伤小、术后恢复快等优点，受到越来越多患者的青睐。2008年2月～2010年8月我们采用腹腔镜完成50例妇科手术，取得了满意效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料：50例采用腹腔镜手术的患者（观察组），均已婚生育，年龄38～57岁，平均年龄43.6±5.1岁；手术方式：子宫肌瘤剔除术（LM）21例、子宫次全切除术（LSH）12例、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）10例和筋膜内子宫切除术（LiSH）7例。疾病类型：子宫肌瘤26例、功能失调性子宫出血12例、子宫腺肌病10例、子宫肌瘤合并子宫腺肌病4例。同时，将随机抽取同期行开腹手术50例作为对照组，年龄37～59岁，平均年龄44.2±5.3岁。两组年龄、身高、体重、疾病类型和病情程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组均无心、肺、肝、肾等疾病，排除子宫脱垂，术前行常规妇科检查、影像学检查、宫颈细胞学检查及分段诊刮等排除恶性病变。

方法：患者取膀胱截石，臀高头低，常规消毒铺巾，采用全身麻醉。麻醉成功后，脐孔做切口，长度10mm，然后穿进气腹针，注入CO2制造气腹，压力为12～14mmHg；气腹制造成功后，沿此孔穿刺1cm Trocar，置入腹腔镜。于耻骨联合上3～5cm处，置入5cm Trocar作操作孔。最后，在左下腹相当于右侧“麦氏”点位置，置入一Trocar，根据手术方式分别选择5mm、10mm或15mm。各种术式均采用双极电凝，切断圆韧带后打开阔韧带前叶，寻找子宫动脉后钛夹夹闭或丝线结扎。其余步骤均按常规进行。术后应用头孢曲松钠和甲硝唑3天，预防感染。

观察指标：观察两组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、术后发热率及住院时间等。

统计学分析：数据均采用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计数资料采用X2检验，P＜0.05时有统计学意义。

结 果

两组手术情况比较：观察组手术时间为78.2±15.6分钟，术中出血量为35.3±2.8ml；对照组手术时间为115.4±21.9分钟，术中出血量为127.0±6.1ml；观察组的手术时间明显缩短，出血量减少，与对照组比较，差异存在统计学意义（P＜0.05）。

两组术后情况比较：观察组术后排气时间为20.6±3.2小时，下床时间为26.4±2.3小时，术后发热2例（4.00%），术后住院时间为4.6±0.7天；对照组术后排气时间为36.2±4.1小时，下床时间为50.2±6.7小时，术后发热12例（24.00%），术后住院时间为8.8±1.5天；观察组各项指标均好于对照组，存在统计学差异（P＜0.05）。

术后并发症：观察组术后发生宫颈残端感染1例，无其他并发症发生，对照组发生术后感染3例。

讨 论

我们对50例行腹腔镜手术患者的临床资料进行分析，发现其具有以下优点：①手术切口小，损伤小，术中出血少，该手术只需要作3个0.5～10mm的切口，无开腹之痛，术中出血量为35.3±2.8ml，明显少于对照组的127.0±6.1ml。②手术时间短，对胃肠道干扰小，术后下地活动早，恢复快，缩短住院时间等，观察组手术时间为78.2±15.6分钟，而对照组手术时间长达115.4±21.9分钟；术后排气时间为20.6±3.2小时，下床时间为26.4±2.3小时，术后住院时间为4.6±0.7天，均好于对照组。③腹腔镜手术避免了腹腔脏器暴露于空气中和手套、纱布对腹腔内脏器的损伤，减少粘连、感染的发生，如术后发热率为4.00%，1例发生宫颈残端感染1例，低于对照组。④术后形成的手术瘢痕小，符合美学要求和患者需求，易于被患者接受。⑤腹腔镜下筋膜内子宫全切术，其保留部分颈管外壳、主韧带、宫颈周围神经丛、盆底肌肉和血运等，从而有效防止宫颈残端和阴道脱垂；保持阴道生理解剖完整，减少术后感染。⑥腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术，先在腹腔镜下处理了部分韧带、子宫血管及粘连，然后经阴道切子宫变得简便易行，避免了非脱垂子宫行阴式子宫切除术时暴露术野困难的问题，手术难度极大地降低，提高了成功率［1］。

行腹腔镜手术时仅作3个0.5～10mm的切口，加上腹腔内空间、子宫大小和盆腔粘连程度等情况对手术均存在一定的影响，所以，术前选择病例不仅了解患者心肺肝肾功能，还要了解子宫活动度，尤其是存在盆腔手术史者，如果患者感到子宫活动度欠佳，子宫后壁与肠管存在粘连的可能，应将其排除，所以，术前把握好手术的适应证与禁忌证十分重要。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证：①肌瘤引起月经量过多、疼痛及明显的压迫症状；②不孕症或反复流产；③既往妊娠时并发疼痛、出血、胎先露异常、早产、感染或肌瘤变性者；④子宫超过10周妊娠大，且单个肌瘤直径≤10cm或肌瘤生长速度快。同时，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的技术受到肌瘤数目、大小及生长部位的限制，其禁忌证为：直径＞3cm的肌瘤＞3个；肌瘤直径＞10cm；子宫肌瘤向宫腔内生长，并有50%突出于宫腔内；深部肌壁间肌瘤或大的阔韧带肌瘤为其相对禁忌证［2］。腹腔镜手术由于切口小，其对缝合技术要求更高，所以，腹腔镜医师应熟练掌握镜下缝合、结扎技术，对预防术后出血具有重要的意义。子宫肌瘤剔除术后的缺损缝合，是腹腔镜手术难度最高的技术，缝合时既不能过密过紧，引起血液循环障碍、局部坏死，也不能遗留死腔导致出血感染，在缝合时如瘤腔太深也可分2层或3层缝合［3］。对于巨大子宫切除术，选择合适的置镜孔、处理好附件及子宫血管，可以降低手术危险性和并发症，但要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验及较好的开腹手术基础［4］。

术中要积极预防并发症：①旋切子宫时要避免损伤周围组织，选择合适的旋切器，导引棒避免偏斜，既要防止旋切过多而损伤膀胱、直肠，又要预防旋切过少不能将病变完整切尽。②避免术中出血。切除组织时，电凝要确切。同时，要注意子宫动脉上行支分支供应卵巢血供，在切断附件时，尽量靠近子宫侧，适当延长电凝时间，防止术后出血，采用鼓点式电凝，电凝适中，使组织变性即可，防止电凝形成焦痂，否则焦痂脱落后易发生出血。

总之，腹腔镜子宫切除术具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快和并发症少等优点，对于有条件的医院，应积极开展。

参考文献

1 尚慧玲,李光仪.腹腔镜全子宫切除术1006例分析［J］.实用妇产科杂志,2006,22（9）:557-558.

2 段丽君.腹腔镜子宫肌瘤剔除术75例临床分析［J］.腹腔镜外科杂志,2006,11（4）:318-319.

3 谭家驹.微创外科手术与麻醉.北京:科学技术出版社,2003,149-151.

4 唐艳芬,霞.腹腔镜巨大子宫切除术78例体会［J］.腹腔镜外科杂志,2009,14（4）:267.