宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠的体会

【摘要】 目的：探讨子宫瘢痕妊娠的诊断及适时和恰当的治疗方法。方法：回顾性分析笔者所在医院近3年收治的12例子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，SP）患者的临床诊治过程。其中外院误诊2例，因大出血转入笔者所在医院，急诊手术行瘢痕妊娠切除，余10例生命体征平稳，均行宫腹腔镜联合治疗。结果：10例行宫腹腔镜联合探查术均获成功。其中8例应用MTX及口服米非司酮，术后随诊hCG监测明显下降到100 mIU/ml以下。结论：宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠可以明确诊断瘢痕妊娠，具有手术时间短、创伤少、保留患者生育功能等优势，是CSP较为理想的治疗方法。

【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 宫腹腔镜； 米非司酮； 甲氨蝶呤

中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）2-0114-02

2012年1月-2015年5月笔者所在医院共治疗子宫瘢痕妊娠12例，其中10例行宫腹腔镜治疗取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2015年5月笔者所在医院共治疗子宫瘢痕妊娠12例，其中10例行宫腹腔镜治疗取得满意效果。年龄21～40岁，平均30岁。剖宫产一次7例，剖宫产2次5例。12例患者妊娠天数40 d～14+3周，其中7例术前口服米非司酮1～3 d，MTX 100 mg单次静脉滴注；3例口服米非司酮1～3 d，予MTX 100 mg单次静脉滴注，术前2～4 h给予米索前列醇2片纳阴，均行宫腔镜或宫腹腔镜联合治疗成功。剖宫产术式均为子宫下段横切口，剖宫产至子宫瘢痕妊娠最长10年，最短1年，患者均无心、肺等重要脏器疾病。

1.2 辅助检查

12例患者血β-hCG值157～80 031 mIU/ml。10例患者阴道彩色多普勒超声提示子宫峡部前壁切口瘢痕处见不均质回声团7例，无回声3例。局部血流丰富。10例凝血四项及肝肾功能均无异常，生命体征平稳。

1.3 治疗方法

12例患者接受手术前进行常规检查，确认肝肾功能无异常后，口服米非司酮，2片/次，2次/d，MTX静脉注射，单次100 mg。术前2～4 h给予米索前列醇2片纳阴，术前常规备血、禁食、保留导尿管，手术均在全麻下进行，先行腹腔镜下探查术，取膀胱截石位，头低足高倾斜15°～30°，术中监护心电、血氧、气道内压，脐部进气针，气腹压力维持在12～14 mm Hg，于脐部插入10 mm鞘卡，于脐与髂前上棘连线与左锁骨中线交界点及下腹两侧髂前上棘2 cm作小切口，0.5 cm鞘卡穿刺进腹，按腹腔镜手术常规操作，探查子宫下段是否有血肿，肌层是否连续，术中使用剪刀、双极电凝钳、电凝钩及1-0可吸收缝线。宫腔镜为电视宫腔镜，予葡萄糖水膨宫，宫腔压力26～28 kPa，常规消毒，扩张宫颈10.0～10.5 cm，置入宫腔镜，直视下确诊宫腔瘢痕处胚胎组织，如组织新鲜，周围有血管出血，可先电凝周围血管，予电切环切除瘢痕处胚胎组织，或宫腔镜引导下钳取瘢痕处胚胎组织6例，4例用吸引器吸取瘢痕处胚胎组织（1例为双胎妊娠），胚胎组织取出后如创面出血则用滚球电极止血效果很好（7例），腹腔镜监视下可看到子宫是否穿孔，宫腔镜电切后如探查瘢痕处菲薄，无活动性出血，不予特殊处理。术后缩宫素肌注宫颈。如果宫腔镜电切或用吸引器吸取瘢痕处胚胎组织后已破裂，则打开膀胱反折腹膜，推离膀胱，切除瘢痕，1-0可吸收缝线缝合子宫切口。本组报告未发生子宫破裂，所有取出标本均送病理检查。术后防感染促宫缩治疗，嘱门诊随诊。对于孕周较大及出血较多者，可术中应用缩宫素和卡前列素氨丁三醇注射液等。本组报告1例双胎妊娠因瘢痕处胚胎组织取出后瘢痕处有活动性出血，出血较多，应用缩宫素和卡前列素氨丁三醇注射液后出血减少，予滚球电极止血效果好。

2 结果

2.1 病理报告

均见到绒毛组织。

2.2 术后恢复情况

术后阴道出血少，8例3～7 d内血止，1例10～15 d渐止。9例β-hCG于术后4～10周恢复正常，1例术后3 d下降不明显，病理见绒毛组织，米非司酮口服，甲氨蝶呤静脉应用后，复查β-hCG渐下降，3个月后正常。宫腔镜下成功钳取瘢痕处胚胎组织5例，腹腔镜监视下无异常，1例为双胎妊娠，其中一个孕囊位于瘢痕处，宫腔镜探查后，用负压吸引器吸宫，见两团绒毛组织，术中子宫收缩差，出血多，宫颈肌注卡前列素氨丁三醇注射液后出血减少，宫腔镜再次探查，见瘢痕处活动性出血，行电凝止血成功，术后恢复好，10例患者术后无腹痛及发热。术后无严重并发症发生。

3 讨论

剖宫产为产科常见的一种用以解决难产及产科合并症、并发症，挽救母儿生命的重要手段。有剖宫产史的孕妇是发生瘢痕妊娠的高危人群，尤其对有瘢痕妊娠病史而有生育要求的妇女更应进行定期随访，这是因为甲氨蝶呤经肝肾完全清除需数月，而甲氨蝶呤有潜在的致畸作用[1]，且瘢痕妊娠经保守治疗的再发生率可达59%[2]，因此再次怀孕前应规律口服避孕药，至少3个月内避免怀孕[3]，如果怀孕应定期检查彩超和血β-hCG值。但近几年，一些社会因素导致无指征剖宫产增加，随着剖宫产率的增加，再次剖宫产率也随之增加，文献[4]报道部分地区再次剖宫产率达85.7%，同时也增加CSP的发生率，如何预防最好的方法就是降低剖宫产率，如何治疗临床尚无统一的治疗方法能保证子宫的完整性以及患者的绝对安全[5]。近3年笔者所在医院共收治12例子宫瘢痕妊娠患者，其中2例由外院转入，因误诊误治致失血性休克入院急诊剖腹探查，瘢痕妊娠破裂行瘢痕切除修补子宫，术后患者恢复较好。10例患者入院后生命体征平稳，在行宫腹腔镜探查前进行了一定的治疗，即给予米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤治疗后，胚胎组织生长不活跃，瘢痕处胚胎组织脱离瘢痕，镜下可见孕囊和绒毛组织与子宫瘢痕处脱离（图1），易于钳取出或用吸引器吸出，10例患者中，1例在超声引导下宫腔镜探查后行吸宫术，未用腹腔镜监视，9例在宫腹腔镜联合治疗下均获得成功，无论是刮宫术或吸宫术均由有经验的医生实施。保证患者安全的前提下保证了子宫的完整性。综上所述，笔者认为宫腔镜可以明确诊断子宫瘢痕妊娠，直接于病灶处钳取或用吸引器吸引，即直接去除CSP病灶，否定了既往瘢痕妊娠不能行刮宫术或吸宫术的旧理念。腹腔镜监视下一旦发生并发症可立即进行补救。随着腔镜技术的不断发展，宫腹腔镜已成为妇科疾病检查和治疗的主要方法。宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠具有手术时间短、创伤少、保留生育功能等优势，是CSP较为理想的治疗方法。对于每一位产妇应做好宣传教育工作，鼓励自然分娩，降低剖宫产率[6]。剖宫产术后早期妊娠患者，妇产科医生及超声医生应从思想上高度重视，做到早期诊断，预防误诊误治，提高CSP的诊断水平及早期诊断为采取保守治疗方法赢得了宝贵的时间[7]，将子宫瘢痕妊娠患者损伤降到最低。

参考文献

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（收稿日期：2015-09-13）