床旁临时心脏起搏的临床应用

摘 要 目的：总结42例床旁临时心脏起搏的临床应用的安全性及有效性。方法：选择行床旁临时心脏起搏患者42例。其中Ⅲ度房室传导阻滞15例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞5例，心脏骤停2例，心动过缓外科患者围手术期预防性起搏20例，以selding方法穿刺，选择左锁骨下静脉路径36例，右锁骨下静脉路径6例。经动脉鞘管插入球囊电极，根据Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波形态，判断电极是否进入右心室。结果：42例均起搏成功，安置平均23±10分钟。所有患者未出现血气胸、导管断裂、心脏穿孔、心包填塞等并严重发症。结论：床旁临时心脏起搏安全有效、创伤小并发症少、方便快捷，尤其对不宜搬动的危重患者，可快速在床旁安置临时心脏起搏器，为患者安全度过危险期赢得时间。同时也对缓慢心律失常外科患者起搏保护，安全度过围手术期。

关键词 球囊漂浮电极 临时心脏起搏 心律失常 围手术期

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.219

临床上各种原因所致房室传导阻滞、严重心动过缓、长QT期间并发尖端扭转性室速发、心脏骤停等急危症或缓慢心律失常外科患者围手术期保护，多需要立即植入临时心脏起搏器维持基本心率。Laczika等报道应用球囊漂浮电极临时心脏起搏，本文旨在探讨这一方法的安全性及有效性。

资料与方法

2003年10月～2010年8月收治心动过缓患者42例，男31例，女11例，平均年龄58.6±16.2岁。Ⅲ度房室传导阻滞15例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞5例，心脏骤停2例。心动过缓外科患者手术预防性起搏20例。

方法：向患者及家属告知手术方法，谈话签字后实施手术。使用仪器，临时心脏起搏仪，5F球囊漂浮双极起搏电极导管，6F动脉鞘管，心电监护仪或心电图机。球囊漂浮电极导管尾端用与之配备的注射器，将球囊充气1～1.5ml，放入生理盐水中观察球囊有无漏气，检查球囊漂浮电极气囊完好后。常规消毒铺巾，利多卡因局麻，selding方法穿刺，以血液压力和颜色判断是否是静脉，证实是静脉后插入J型导丝，沿J型导丝置入6F动脉管鞘，沿鞘管插入球囊电极，缓慢推送约10～15cm出动脉鞘管后，给球囊充气，与临时起搏器正负极相连接，开启起搏电源，设定起搏参数。起搏模式VVI，电压3～5V，起搏频率大于自生频率10～20次/分试起搏，在起搏情况下一边推送电极，一边观察心电监护Ⅱ、Ⅲ、AV导联图形，电极进入右心室后有起搏信号，放出气囊内气体，微调导管位置以利于电极头端与心内膜接触良好。当QRS波群为宽大的QRS波型并伴有稳定的ST段抬高时，且Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向下，判断为电极头在右室心尖部，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向上，则电极在右室流出道。嘱患者深呼吸或咳嗽，确定电极头无移位，缝合固定起搏电极于皮肤上，防止电极移位。术后心电监护并积极治疗原发病，必要时摄X线胸片进一步确定电极位置，并排除血气胸等并发症。经左锁骨下静脉36例，右锁骨下静脉6例。

结 果

42例患者均成功起搏，安置平均时间23±10分钟，留管时间2～8天，1例经左锁骨下静脉路径送电极遇到阻力，起搏后见颈部搏动，无心房或心室起搏图形，考虑误入左颈内静脉，重新穿刺置入电极起搏成功。1例Ⅲ度房室传导阻滞手术过程中尖端扭转性室速发作，关闭临时起搏器给予300J非同步直流电复律成功后，继续操作获得成功。2例电极进入右心室后出现室速，轻柔退送电极室速消失。2例24小时后出现间歇性起搏，考虑为电极移位，重新调整电极后恢复起搏。所有患者未发生血气胸、心脏穿孔、导管断裂、心包填塞等严重并发症。在起搏器维护有效的心率和血液循环下积极治疗原发病，4例恢复正常窦性心律，16例经临时心脏起搏后正常窦性心律仍未恢复，安装永久性心脏起搏器。2例死亡(1例急性心肌梗死，1例扩张性心肌病)。20例心动过缓外科患者，在起搏器保护下，顺利完成手术，生命体征平稳后拔出电极。6例随后安置永久性心脏起搏器。

讨 论

床旁临时心脏起搏在急危重症患者中具有“起死回生”作用技术之一。以往安置临时心脏起搏器多需在X线引导下进行，这样需要反复搬动患者，在临床工作中部分病情危重者不宜搬动，常常需要实施紧急床旁临时心脏起搏。快速成功的静脉穿刺和准确把电极送入右心室是临时起搏器技术的关键。至于选择哪一条静脉作为球囊漂浮临时心脏起搏路径，可根据术者的习惯和经验决定。习惯选择左锁骨下静脉，因左锁骨下静脉与右心室基本成一自然弧形电极容易到位，而且到右心室的距离短，操作容易，易于固定。可作为临时心脏起搏的首选路径。如左锁骨下静脉穿刺未成功改右则穿刺在床旁心电监护下经中心静脉送入起搏电极，当电极位于上腔静脉时只有起搏信号，当电极位于右心房时出现心房起搏心电图，电极球囊漂浮跨过三尖瓣进入右室出现室早时或起搏脉冲，提示电极进入右心室，再稍向前送2～3cm使电极与心内膜贴紧，起搏器脉冲与QRS波相连呈1:1关系，且图形稳定。Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向下说明电极位于右室心尖部，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向上说明电极位于右室流出道。电极移位是临时心脏起搏最常见的并发症，右室心尖部不易脱位、感知不良发生率低，条件允许的情况下尽量右心尖部起搏，该方法简宜，易行，安全，高效。球囊漂浮电极与普通起搏电极相比较，其有材质轻，软硬适中，柔韧性好，这大大的降低了心脏穿孔、电极断裂的发生。穿刺锁骨下静脉成功后插入J型导丝后，患者颈部疼痛或异物感，说明J型导丝进入颈内静脉，此时回撤J型导丝或穿刺针，调整方向使导丝进入上腔静脉，然后再植入血管鞘。而该项技术过去常用于内科危重症患者的抢救，随着外科麻醉科技术的发展，外科手术适应证也不断扩大，高龄合并心血管疾病患者也大大增加，此项技术在外科的应用也随之增加，为围手术期提供安全保障。同时也对缓慢心律失常外科患者起搏保护。

总之，床旁球囊漂浮电极起搏技术安全有效、可实施现场急救、方便快速、成功率高、尤其对不宜搬动的危重患者，可快速在床旁安置临时心脏起搏器，为患者安全度过危险期赢得时间。同时也对缓慢心律失常外科患者起搏保护，安全度过围手术期。

参考文献

1 Laczika K,Thalhammer F,Locher G,et al.Safe and efficient emergency transvenous ventricular pacing via the right supraclavicular route.Anesth Analg,2000,4:784.

2 李学斌,郭继红,张海澄,等.体表心电图指导床旁心脏临时起搏器植入的价值.临床心电学杂志,1999,8:20-22.

3 郭继鸿.积极开展床旁漂浮电极导管心脏临时起搏术.中华心律失常杂志,2003,7.

4 李宜富,罗林杰,石丹,等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏.中国心脏起搏与电生理杂志,2003,17:14.