浅谈ICU护理记录缺陷分析及对策

【摘 要】护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了简单阐述，提出增强护士的法律意识，维护医疗多方关系协调统一、提升护士综合素质，加强质量监控体系等对策，以提高护理文书的质量。

【关键词】护理记录；缺陷分析；对策

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0749-02

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件，规范地书写护理记录，是防范各类医疗纠纷发生的重要环节。《医疗事故处理条件》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录[1]，其直接反映护理工作的内容步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料[2]。

1 资料与方法18988661458

由本科室高年资护士抽取2011年8月-2012年12月护理记录单共405单张，并按照《医疗事故处理条例》及本科室《护理记录书写规范及质量控制标准》要求，进行对照检查发现护理记录中存在突出问题共计 7项272 例，统计分析见表1。

2 缺陷相关原因分析

2.1 字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式，填写错误或不完整，多是由于责任心不强，法律意识淡薄，自我保护意识差，书写随意性大；也有部分是因为对专业术语及一些相近词句的正确写法掌握不正确；有少数是因为护士不了解护理记录书写规范要求。

2.2 护理评估不明确或不完整 对护理对象及其生理、心理上的变化的了解程度，对疾病的认知程度，对各项护理常规掌握的熟练程度及综合运用能力等等，使护理评估水平参差不齐，从而从根本上影响了护理记录的质量。

2.3 护理记录与医疗记录不相符 由于医护缺乏勾通，分开记录，医护记录不一致性往往被忽视。对患者意识、瞳孔、病情变化的时间，医护记录不符现象较常见，而一旦发生纠纷，医护记录的不一致便是纠纷的致命环节。护理记录与病情不符也常见，护理记录相符性缺陷，使记录的法律作用降低，从实体上无法证明待证事实的真伪。

2.4 病情记录缺乏动态性、连续性 病情观察不仔细，对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和患者反映。主要见于病情初期变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。

2.5 护理措施落实后缺评价记录，对采取护理措施后无效果评价；转科患者记录衔接不上，对需要下一班执行的护理措施缺乏交待记录，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序。

2.6 整页重抄 护士在记录的过程中一旦语言组织欠佳，或书写出现较大失误时，为了保证书面的整洁清晰，只好将整张记录单重抄，这使得记录看上去过于工整，像一次性完成，真实的记录反倒看上去“不真实”了。

另外，护理人力资源缺乏，护士超负荷工作，工作经验缺乏等等也可能造成护理记录质量不高。

3 对策

3.1 加强法律知识学习，使护理人员充分认识规范护理书写的紧迫性及重要意义。将《护理文件质量控制标准》具体化和根据科室特点个性化， 组织护理人员学习相关法律法规及护理文件书写规范，使每位护士认识到认真、准确、及时书写护理文件的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。做到（1）培养护士“记你所做的，做你所记的”这一实事求是的工作作风，并告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理记录中留有证据。（2）加强书写责任心，按规范要求认真完成，在出现错字、漏字时按规范修改，注意保持护理记录的原始性和完整性。（3）注意护理记录的双刃性，即对护士能起到保护作用，也可以是保护患者合法权益的依据。（4）加强医学护理知识技能学习，使知识融会于实际工作中。

3.2 维护医护、护护、护患的协调统一。对医院内部管理与责任分工方面讲，医护记录应内容相符、时间一致，及时填写，必须当天完成首次记录。医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实统一后据实书写。同时，护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，需要和各班护士多次交接才能完成，要注意时段性和连续性，前班护士工作是否完成，接班护士还有哪些问题要注意等都要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。此外，护患间的沟通也至为重要，望、闻、问、切是从古留传至今的诊疗手段，讲究医生与患者间的沟通交流，在表达病史上，患者与家属，甚至同一患者在不同时间回答的病史情况也有不一致之处，这些都会影响信息的准确采集。因此医护人员在工作中要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。

3.3 强化护理专业知识，提高护理人员综合素质。过硬的专业知识，敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。护士只有加强专业知识学习，不断提高专科知识水平，拓展思维的深度和广度，才能保证和提高护理记录的质量。其中勤观察是写好护理记录的首要前提，护士主动了解患者和家属，细致观察病情，严肃认真的工作态度和作风，是书写高质量护理记录的基础和保证。

3.4 加强质量监控体系，重视过程管理 。要把质量控制的重点放在具体护理工作环节上，应从护理记录的形成过程抓起，记录人员应先自查自评，进行自我完善控制。危重护理记录单每天由高年资分管护士检查，严格把握和落实护理记录质量控制标准，责任到人，减少护理记录“带病”归档[3]。

总之，客观、真实、准确、完整是书写病历记录的准则，我们应认真遵守，同时要更关注和避免护理记录中与法律相悖的问题。护理人员只有在工作中严格自律，不断提升自身素质并依法按规记录，才能适应新形势对护理记录提出的要求，以保障患者的医疗护理权利和安全，同时也保证自身的合法权益。

参考文献：

[1] 张晓华，邱学燕. 护理记录中主客观资料的区分处理及探讨[J].中华实用护理，2004，20（7）：66.

[2] 魏 革，胡 玲.“举证责任倒置”与手术室护理工作的证据意识[J].中华护理杂志，2003，38（5）：354.

[3] 沙绍香. 护理记录缺陷分析及管理对策[J]. 天津护理，2008，16（4）：244.