规范中医学专业学生查房能力培养模式的探索

摘要：在科技飞速发展、国际间交流日益频繁的背景下，采取多种手段和途径来提高中医学本科生临床实践的综合能力，培养他们的临床思维、提高他们的诊疗水平以及医患沟通能力，增强他们更新医学知识的能力，会有力地推动我国中医学创新型人才的培养和成长。因此，规范中医专业学生临床能力的培养模式，是培养优秀中医人才的关键和保障。

关键词：教学查房；临床实习；中医院校

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）05-0230-02 随着现代科技的迅猛发展及新兴学科的兴起，中医高等教学也迎来了良好的机遇，在传统中医教学的基础上，现代学科的渗透和教学法的革新和拓展，大大提高了中医的理论教学质量和教学效果。临床毕业实习是整个医学教育过程中不可缺少的重要一环，这一期间，不仅要进一步巩固医学基础知识和提高临床实践能力，还要逐步培养良好的职业道德，确立正确的人生观和价值观；而培养临床能力又是整个实习过程中的核心任务。因此，学生中医临床能力的优劣直接关系到中医人才培养质量的高低[1]。回顾当今中医实习生在临床实习期间的现状，不难发现，由于在竞争激烈的医疗环境下，他们面临着考研、就业等问题的困惑和忧虑，部分实习生忽视临床实习，把临床实习当作走过场，认为在将来工作时可以弥补之；有的实习生把考研复习当成临床实习阶段的主要任务，还有部分实习生为毕业分配而奔波，使一些中医学毕业生的实习质量呈现严重滑波趋势，给学校、医院的教学管理带来了一定的难度[2]。因此，如何调整中医专业学生的培养模式，提高中医学生的临床能力，是中医临床教学改革中十分值得研究和亟待解决的问题[3]。根据中医学的特点，我科室进行了一些教学模式的探索，现将我科室的带教模式汇报如下。

一、教学查房流程

1.查房前准备。带教老师提前选择典型病例，提前3天告知患者和学生，学生应以5人为宜；学生查房前温习好相关的课本知识，并熟悉病例，查房前要洗手、准备查体器械、消毒液等。

2.讲解病史。站位：带教老师站在患者的右侧、头侧，被查的实习医师站在患者的右侧、足侧。首先由带教老师讲解病人的病史及治疗经过。例如：患者苏××，女性，21岁，以“尿黄1周。身目黄染1天”为主诉，于由门诊拟“黄疸”诊断收入院，今天是入院第2天。现汇报现病史如下：患者自诉1周前无明显诱因下出现尿黄，无发热，无食欲不振，无倦怠乏力，未予治疗，2天前开始出现身目黄染，呈进行性加深。现为求进一步系统治疗，于昨日来我院就诊。入院诊断“急黄”入院症见：身目黄染，倦怠乏力，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，口干口苦，无头晕头痛，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，纳寐差，尿黄，尿量可，大便调。治疗方案：患者入院后中医治以清热、利湿、退黄之法，辅助给予前列地尔注射液改善肝脏微循环、腺苷蛋氨酸注射液退黄、复方甘草酸苷注射液以保肝降酶。

3.查体。体格检查，包括中医的望、闻、问、切和西医的望、触、叩、听。第一步先由带教老师讲解什么是中医的四诊和西医的四诊，在运用中医的四诊和西医的四诊时该注意什么，随后由实习医师逐个通过中医的四诊来重新获取病史：（1）通过“望诊”观察病人的神、色、形、态的变化，对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。（2）通过“闻诊”就是听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。（3）通过“问诊”就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。（4）通过“切诊”，就是通过切脉以感觉脉象和以手触按病人的体表病症部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。并将四诊合参得到的信息详细记录。如：望诊神清，目黄，身黄如金，形体消瘦，舌红，苔黄腻，边有齿痕；闻诊语声清晰，气息调匀；问诊乏力，腹泻，右胁肋部胀痛，口干、口苦，纳寐差，小便色黄；切诊脉浮数。第二部进行西医四诊即“视触扣听”，只需要学生做本专科的体格检查及西医的腹部查体。例如：腹部皮肤黄染，腹部平坦，未见胃型及肠型；听诊肠鸣音3～4次/min，未听及异常血管杂音，无振水音。叩诊全腹呈鼓音，右侧锁骨中线叩诊肝区，肝上界位于右侧锁骨中线第六肋间，肝下界位于右侧肋缘，肝区无叩击痛，莫非氏征阳性，叩诊全腹无移动性浊音；触诊逆时针触诊全腹，腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，双手法触诊肝脏，无压痛，触诊脾脏，未见异常。

4.病例分析与讨论。教师：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中白睛黄染尤为本病重要特征的病症。首先是必须有目黄、身黄、小便黄等主证，其次是常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等兼证；另外常有比较明确的病史。黄疸的病因学比较复杂，但是有规律可循。中医方面：按黄疸的病因分：（1）外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。若疫毒较重者，则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。（2）饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于脾胃肝胆，致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”（3）脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，脾伤失运，气血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。若素体脾阳不足，病后脾阳受伤，湿由内生而从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液受阻，致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，也可发为黄疽。此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疽。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。不过，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。西医方面可分为：1.溶血性黄疸由于大量红细胞破坏，致使血中非结合胆红素生成增多，超过了肝脏的处理能力，同时，溶血性疾病削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，导致非结合胆红素在血中滞留而出现黄疸。溶血性黄疸系由各种溶血性疾病所致，包括：（1）先天性溶血性贫血，如海洋性贫血；后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血，蚕豆病等。（2）肝细胞性黄疸由于肝细胞受损致肝脏处理胆红素代谢的能力下降，血中非结合胆红素增加；另一方面，因肝细胞坏死或胆汁排泄受阻，转化成为结合胆红素返流入血，血中结合胆红素亦增加从而出现黄疸。常见病因有病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化，传染性单核细胞增多症，钩端螺旋体病，败血症等。（3）胆汁瘀积性黄疸由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血。胆汁瘀积分为肝内性和肝外性。前者常见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫、原发性胆汁瘀积性肝硬化，药物性胆汁瘀积等；后者常见于胆总管结石、狭窄、水肿、肿瘤、蛔虫等。（4）先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。临床上常与与萎黄进行鉴别。①病因上，黄疸的发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；而萎黄的发病与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关。②病机上，黄疸为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；而萎黄为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养。③症状上，黄疸的主证为身黄、目黄、小便黄；而萎黄的主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。该患者的病因为积证引起；病机为湿遏瘀阻、胆汁泛溢肌肤；有身黄、目黄、小便黄症状，故与萎黄可与鉴别。

二、教师总结

黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血6种，但其中以湿邪为主。由于黄疸起病急、传变快、预后差等特点，辩证论治往往不易把握，给本病的治疗带来很多的困难且临床疗效不甚令人满意。本科在总结前人治疗经验基础上，提出辨病论治疗黄疸，并首次完整提出黄疸“毒邪病因”新学说，认为本病基本病因病机为外感湿热疫疠之毒邪（外因，始动因素），毒热炽盛，痰毒内闭，痰火交攻，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，三焦不利，正虚邪陷；其主病位在肝，横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病。提炼出有效方剂——解毒化瘀系列方，经多年临床验证该方具有良好的临床疗效。并根据中医治未病思想，提出“截断逆转”法治疗本病，预防疾病向脑、肾、脾、肺、心等脏腑传变，阻止疾病的恶性进展。

三、讨论

中医学是一门实践性极强的应用学科，临床上的大量经验和知识，必须靠中医专业学生自身在临床实践中获得和掌握，因此学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断增长自己的才能，提高操作技能和临床诊治能力。中医临床教育多年来延续着基础课—专业课—临床实习三段分割的传统模式，虽然强调“早临床、多临床、反复临床”，但缺乏有中医特色的实习和教学管理模式及质量监控体系，培养出的学生动手能力差，缺乏中医临床辩证思维能力。另一方面，随着医疗体制改革的不断深入，医院生存压力的加大，学校招生规模的不断扩大和毕业生就业难，临床带教工作中出现了重医轻教、重西轻中，老师带而不教、学生做而无用等问题。而学生从课堂教学到临床实习不仅面临大量中西医基础与临床知识，还有繁多的理化检查项目的适应症及意义分析，病历的书写和各种记录的完成，实习生无疑是紧张而慌乱的。

“宽口径、厚基础、强能力、高素质”的中医人才培养模式，是在广泛而深入地分析国际国内社会经济、科技发展趋势以及世界医疗模式的发展趋势的情况下适时提出的，这一模式已经得到许多中医教育管理者、教育研究人员和高等中医院校教师的广泛认同[4]。高等中医教育的发展，关键是人才的质量，而人才质量的关键环节在于临床能力培养[5]。毕业实习是医学生跨入临床医疗工作的第一步，也是临床医生生涯的起点。在这一年当中，不仅要进一步巩固和掌握自身的中医基础知识，更重要的是培养自己的临床思维、增强自己的临床技能操作能力、提高自己对疾病的诊治能力，即临床能力。因此，学校在毕业实习这段时间里对学生的培养显得尤为重要和关键。在科技飞速发展、国际间交流日益频繁的背景下，采取多种手段和途径来提高中医学本科生临床实践的综合能力，培养他们的临床思维、提高他们的诊疗水平以及医患沟通能力，增强他们更新医学知识的能力，会有力地推动我国中医学创新型人才的培养和成长。因此，规范中医专业学生临床能力的培养模式，是培养优秀中医人才的关键和保障。

参考文献：

[1]朱锡光，孙梯业，颜伟，等.临床实习教学模式发展趋势探析[J].医学教育，2005，（1）：45-46.

[2]杨剑明.中医专业实习生现状及存在的问题[J].中国医药指南，2010，8（21）：166-167.

[3]钱静，朱虹，郑陆驿.中医专业毕业实习存在的问题及对策探讨[J].中医药管理杂志，2009，17（6）：526-527.

[4]凌昌全，王丽娜.关于中医本科教育的几点思考[J].医学教育探索，2009，8（10）：1193-1195.

[5]何晓晖，陈建章，徐宜兵，等.强化辨证论治教学、培养临床实用人才[J].中医教育，2007，26（4）：70-72.

基金项目：2012年度新世纪广西高等教育教学改革工程课题（2012JGA155）