老年糖尿病并低血糖症53例临床分析

关键词：老年人；糖尿病；低血糖症

中图分类号：R587.3

文献标识码：B

文章编号：1008-2409(2007)03-0505-02

随着城市人口的老龄化，近年来老年糖尿病的患病率不断上升，而低血糖是老年糖尿病治疗过程中较常见且危险的并发症之一，临床必须加以重视。笔者收集了2002年12月至2006年12月在我院内分泌科治疗的老年糖尿病并低血糖症53例临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1．1一般资料

本组53例患者中，男29例，女24例；年龄65～89岁，平均70．5岁；所有病例均符合WH01999年糖尿病诊断标准，均为2型糖尿病。糖尿病病程为2～19年，平均10.2年；排除了1型糖尿病、继发性糖尿病及其他原因所致的糖尿病。合并症：慢性肾功能不全28例，高血压37例，陈旧性脑梗死13例，冠心病22例，血脂代谢紊乱35例，胆结石18例，脂肪肝14例，尿路感染6例，肺部感染3例。用药：单用磺脲类药物7例，单用中西药复合制剂消渴丸3例，单用不明成分成药5例，磺脲类加消渴丸8例，磺脲类加双胍类6例，胰岛素几例，胰岛素加磺脲类5例，胰岛素加双胍类4例，胰岛素加a葡萄糖苷酶抑制剂4例。21例为门诊直接收治，19例为在我科住院期间发生低血糖症(血糖

1．2临床表现

低血糖症状出现至确诊时间：41例为首次出现症状后确诊，确诊时间为0.5～6h；另12例系多次出现症状后确诊，确诊时间为2～6d。老年糖尿病低血糖反应的临床表现多样而不典型，无明显出汗、心悸、面色苍白、手颤、腿软、周身乏力等交感神经兴奋症状23例，占43.40％，其中仅表现脑功能障碍18例，占33.96％；仅表现交感神经症状16例，占30.19％；两类症状并存14例，占26.41％。诱发心律失常19例，心绞痛10例，急性左心力衰竭4例，心肌梗死1例，脑梗死2例。发作时查血糖在0.8～3.0mmo]／L。

1．3治疗及转归

确诊后立即给予50％葡萄糖液40～l00m|静脉注射，随后以10％或5％的葡萄糖液静滴维持，每1～2h监测1次血糖，直到患者神志转清，血糖稳定在7.0～11.1mmol／L，此后72h内仍须严密监测血糖变化，病情严重如反复抽搐、烦躁、休克者当加用地塞米松。期间依患者病情停用或更改其原降糖药物治疗方案。53例中在3d内血糖恢复稳定者50例(占94.3％)，其中6h内血糖恢复稳定30例；6～24h血糖恢复稳定16例；24～72h血糖恢复稳定4例；1例合并急性心肌梗死，住院11h死于室颤；1例合并尿毒症(血Cr887.9mmol／L)，住院16h自动出院；1例抢救治疗2d未清醒(入院前后2次颅脑CT平扫均未见异常)自动出院。

2 讨 论

低血糖症是多种原因引起的血糖浓度过低综合征，临床上表现一系列交感神经兴奋及中枢神经系统功能紊乱的症候群，一般血浆葡萄糖浓度在3.0mmol／L以下。低血糖有时比高血糖更危险，因为血糖是脑部的主要能量来源，大脑的耗糖量占全身供给量的25％，脑组织主要依靠其本身和肝储备的糖原分解来维持代谢，而脑组织本身所储备的糖原有限(每克脑组织约2.5～3~mol／L，仅能维持脑细胞活动数分钟)，故供糖不足会引起功能紊乱及组织损伤，时间过长、严重者可昏迷，如救治不及时可致死。伴有心脑血管疾病的糖尿病患者，低血糖症可引起血儿茶酚胺迅速增多，心脑血管痉挛，造成供血不足，易诱发急性心肌梗死或急性心力衰竭、心源性猝死、脑梗死等。严重低血糖危险性随年龄增长而增加，因为老年糖尿病患者往往病程较长，多并发或同时患有心、肾、脑及肝脏疾病，低血糖好发于夜晚、凌晨及餐前，不易被发现；低血糖临床表现多样而不典型，交感神经过度兴奋症状轻微，脑功能障碍症状多见，容易误诊或漏诊；易诱发脑血管意外、心律失常、心肌梗死及心力衰竭等严重疾患，预后不良。

分析老年糖尿病发生低血糖症的原因，主要与以下因素有关：①糖尿病及相关知识缺乏，自身保健能力弱，认知性及依从性差，不能按时进餐、服药及监测血糖。②降糖药物的不合理应用，如药物剂量过大，特别是在饮食减少、摄入不足的情况下，没有及时调整降糖药物的用量；或药物间的不合理联用如优降糖与消渴丸合用、餐前胰岛素与磺脲类联用，或注射胰岛素的剂量、剂型不准确等；或热衷于使用偏方、秘方、降糖保健食品或某些诊所自制的所谓的纯中药“降糖胶囊”或“植物胰岛素”(实际上含有西药降糖成分)等治疗糖尿病；均易发生低血糖。③老年人生理机能减退，拮抗低血糖反应的升血糖激素如胰高血糖素、肾上腺素等分泌减弱，加之糖尿病患者合并症多，当伴有肝肾功能不全时，降糖药物容易在体内蓄积，特别是优降糖为长效、强效磺脲类药，作用时间长，且代谢产物有降血糖作用，致低血糖反复发作，重者昏迷。④老年糖尿病患者容易合并感染、心脑血管硬化，意外应激反应差，易并发低血糖。⑤运动时间不当或运动量过大。⑥片面追求血糖控制达优。⑦其他药物的影响，比如常用的药物如水杨酸类、ACEI、三环类抗抑郁药等可延缓降糖药物排泄或增强降糖药物作用。

重视并预防糖尿病患者发生低血糖，是改善患者预后、提高其生活质量的关键因素之一。预防老年糖尿病低血糖症应注意：①加强宣教，开展好糖尿病患者及家属的糖尿病教育工作，使老年患者认清糖尿病及低血糖的危害，积极配合治疗，定时定量准确用药及进食，定期监测血糖及到医院复查。患者及周围的人明了低血糖的自救亦十分重要。②合理用药，遵医嘱正确使用各种降糖药物。老年患者宜使用半衰期短、排泄快、对肝、肾影响小的短、中效药物；根据病情轻重、合并症的不同，选用或联用降糖药物并适时调整。剂量要从小剂量开始，注意个体差异，并了解各种降糖药物的副作用，切忌盲信虚假广告及江湖游医，对于中药降糖药要了解其中的成分，含有西药成分的降糖药如剂量把握不准确尽量少用。③科学规范的饮食及运动治疗配合，养成良好生活习惯。④制定合理的、个体化的血糖控制目标，老年患者不应盲目强调血糖控制达优；对于反复出现低血糖的老人，其血糖控制目标应适当放宽，一般空腹血糖控制在6.7～8.3mmol／L，餐后2h血糖控制在8.9～11.1mmol／L即可。⑤重视药物间的相互作用，加强血糖监测，及时调整降糖治疗方案。⑥提高临床医师对低血糖的认识，对老年患者的莫名不适尤其是昏迷者，应常规检测血糖，避免对低血糖的误诊或漏诊。⑦一旦确诊为低血糖应及早治疗，可先用50％葡萄糖推注，以挽救生命，避免留下后遗症，待病情稳定后再进行相应的处理。