浅谈如何提高护理书写记录水平

【摘要】Abstract: Discssing the method of improving level of nursing records is one of the effective ways of promoting the whole level of nursing care. Through standardized tra...

How to Improve the Level of Nursing Records

Peng Jingbo

（湖北医药学院附属人民医院，十堰 442000）

（Hubei University of Medicine Affiliated People's Hospital，Shiyan 442000，China）

摘要： 探讨提高护士书写护理记录水平的方法，是提高我院整体护理水平的有效途径之一。通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。

Abstract: Discssing the method of improving level of nursing records is one of the effective ways of promoting the whole level of nursing care. Through standardized training, strengthening the training of clinical thinking, enhancing three-class quality control, namely self-control, department control and hospital control, increasing the communication between doctor and nurse can furthest reduce defects of nursing records.

关键词： 提高护理记录水平 思维训练 医护沟通

Key words: improving level of nursing records；thinking training；communication between doctor and nurse

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）32-0327-01

0引言

护理记录是患者病历的重要组成部分，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员的重点和难点，护理记录实行质控院科两级管理，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理部定期抽查，对于一些存在的问题及时予以纠正，在病房设立病历质控护士，对每份病历先进行自查，病例是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，书写一份合理规范的护理记录可以使医护工作质量得到很大的提高，在具体实践中，有一些具体的规范法则，总结如下：

1措施

1.1 科学合理的培训方法

①科学合理的护理记录是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，医院不定期组织法律法规培训，加强护士的法律意识，重点分析护理记录中易出现的法律问题，实行实际病历教育引导，保证护理记录的真实、准确、公正，起到一定的法律监督作用。②定期兴办学习班，对年轻护士狠抓基本功训练，采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，督促她们、正确及时书写各项护理文书。鼓励老护士做好传、帮、带工作，让她们自身做好指导年轻的护士的工作，对目前存在的一些问题如何整改，以及怎样进行病历质控等都进行具体阐述，从根本上提高年轻护士的护理病例写作水平。

1.2 临床思维训练观察有人认为，临床护士绝大多数多数的时间都是在观察，护理记录反映患者病情变化，所以护理记录水平的高低，体现着护士的基本功底是否扎实，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的一项感知活动。在实践工作中，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，强化专科疾病护理常规的掌握，并将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。对一些重点病例进行认真的审核，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实。

1.3 加强自控、科控、院控等三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控。

1.4 为了确保记录的一致性，我们可以加强医护沟通多加强护患沟通，以保证病历的真实性，在一份病历中，患者的出入院时间、残废时间、病情变化时间都应该详细明确的记录，医护或护理之间发现记录中有不相符内容，应该及时地予以修改，遇到分歧时应相互沟通过成一致，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果及时记录的策略，防止差错的发生，护士长应加强检查督促，在下班前应回顾本班工作完成情况。对存在的不足情况，及时地予以纠正。

2讨论

强化护士法制观念，努力保持护理记录的真实性、公平性、准确性，提高护理人员文件书写质量，增强其法律意识和质量意识，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，树立自我保护意识，规范自己的行为，对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，以能在法庭上提供有效、真实的证据，保护护患双方的权益。

针对护理记录书写人员班次不固定，临床监控难度大，参与书写人员多等问题，我们可以实行自控、科控、院控三级质控制度，采用科学化管理手段，护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地保证护理记录的真实准确性，病历质量管理趋身扁平化。

参考文献：

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量.护理管理杂志，2002，11（6）：19.

[2]邹立志，谭寿莱.临床护理观察学.西安：西安交通大学出版社，1990，1-12.

[3]邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理观察学.广州：华南理工大学出版社，1997，67-287.

[4]苏兰若，谢淑娟.1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策.中华护理杂志，2004，39（9）.

――――――――――――

作者简介：彭静波（1980-），女，湖北十堰人，护师，大专，从事发热门诊护理。