产后大网膜撕裂伤致腹腔内大出血一例

【关键词】 大网膜撕裂；腹腔内大出血；产后

文章编号：1003-1383(2008)01-0117-01中图分类号：R 714.461文献标识码：B

1.病例介绍 患者37岁，孕5产1，于1996年足月妊娠因第二产程延长行剖宫产术1次，曾药流3次。现停经40周，规律性腹部胀痛2小时于2007年8月5日8Am步行入院。入院后检查宫口已开大4 cm，S+1，胎膜未破，其他检查未见异常，8时50分宫口开全，于9时39分在会阴侧切下娩出一男婴，Apgar1分钟评分10分。产程顺利，产后子宫收缩好，阴道流血少，常规给予磷霉素钠针预防感染、催产素针促进子宫复旧及支持对症处理。产后两天产妇无特殊不适，可自由下床活动，已计划2007年8月8日早上出院。2007年8月7日20时产妇在用力解大便后突感中下腹部撕裂刀割样疼痛，迅速波及全腹，可放射至腰背部，并出现头晕、眼花、乏力，检查发现产妇烦躁不安，面色苍白，精神疲倦，下腹部较之前隆起，腹肌紧张，压痛及反跳通明显，移动性浊音阳性。体温37.5℃，血压60～80/20～40 mmHg，脉搏100～120次/分，呼吸30～40次/分，WBC13.2×109/L，Hb62 g/L，血小板125×109/L，余检查未见异常。考虑出血性休克可能，即行腹腔穿刺术抽出不凝血液约10 ml，床边B超示大量腹水。诊断腹腔内出血明确，且出血迅速凶猛，必须尽快止血。在抗休克的同时于2007年8月7日22时行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量血液及血块，出血总量约为2000 ml，边清除积血边探查出血处，检查发现大网膜与整个子宫表面及附件粘连严重，在与子宫粘连处的大网膜有一约10 cm长的撕断裂伤，有新鲜血液不断涌出，立即结扎出血处。清除腹腔内积血后，进一步检查子宫及附件，未见破裂口及出血处，再探查其他器官，未见异常。术中输浓缩红细胞4 u，术后予头孢噻肟钠针、替硝唑注射液及支持对症处理，病情逐渐好转，于2007年8月14日，痊愈出院。

2.讨论 产后出血分为两种，一是早期产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500 ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位［1］。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征，Sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做好防治工作。出血的原因可分为宫缩乏力、较产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍4类［2］。二是晚期产后出血：分娩24小时以后，在整个产褥期内发生的大量出血，称晚期产后出血。它可以表现为突然发生一阵出血，也可以间隙性反复发作，严重时会发生休克。引起这种产褥期出血的原因有：①胎盘胎膜残留为最常见和最主要的原因，系第三产程处理不当所致。出血时间以发生在产后4～10天者居多，少数病例可因残留组织坏死，纤维蛋白沉积而形成胎盘息肉，于产后数周或数月之后发生出血。②子宫复原不全。在分娩时和产后早期引起子宫收缩乏力的因素均可导致子宫复原不全，表现为血性恶露持续时间长，甚至可以出现较大量的出血，子宫大而软。③胎盘附着部位复原不全。正常情况下，胎盘附着处断裂的血管经子宫肌收缩而闭塞，其断端产生血栓，最后血栓发生机化等改变使血管口完全阻塞。当以上过程受到干扰时，血栓可被溶解，血窦重新开放，突然发生大出血，常发生于产后1个月左右。④剖宫产术后晚期出血，多发生于术后2～6周。多因切口影响子宫收缩，或缝线溶解，松脱或感染使切口裂开；或因缝线过密造成局部缺血坏死等，出血较为严重。⑤其他原因。如滋养细胞疾病、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌、损伤等，均可导致晚期产后出血。 而本病例产后出血均不是以上的直接原因所引起，该病例是产后两天出现大网膜撕裂伤致腹腔内大出血，病情发展之快，病情之重，尚属罕见,教科书上没有同本病例出血原因的说明，也无此类产后出血的报道。而该产妇既往有剖宫产史，大网膜与子宫粘连严重，产后子宫复旧牵拉，再加上解大便使用腹压，导致大网膜撕裂伤大出血。本例患者出现症状后能及时发现、及时诊断治疗，但此情况极少发生，应引起我们的充分注意。

参考文献

［1］乐 杰.妇产科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2003，259.

［2］何凤娥.76例产后出血临床分析［J］.中华实用医药杂志，2004（4）：2.