腹部术后早期炎性肠梗阻的相关因素及护理对策

[摘要]目的 探讨腹部术后早期炎性肠梗阻的发生原因及护理预防策略。 方法 回顾性分析2009年6月～2011年6月收治的100例腹部术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料，另选100例腹部术后无早期炎性肠梗阻的患者作为对照组，对影响其发生的相关危险因素进行单因素及多因素分析。 结果 早期炎性肠梗阻与年龄（P = 0.046）、手术方式（P < 0.001）、腹部手术史（P < 0.001）、肠道准备情况（P < 0.001）及手术时间（P = 0.035）有关，开腹手术（P = 0.032）、有腹部手术史（P = 0.018）及术前未行肠道准备（P = 0.008）是腹部术后早期炎性肠梗阻发病的独立性危险因素。 结论 在一定程度上腹部术后早期炎性肠梗阻是可以预防的，通过腹腔镜手术、充分的肠道准备、心理护理及健康教育等护理预防对策可降低其发生率。

[关键词] 腹部手术；术后早期炎性肠梗阻；护理策略；危险因素

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0075-03

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction， EPISBO ）是指腹部手术后，由于创伤、炎症等各种因素导致的肠壁水肿、渗出而形成的一种机械性、动力性同时存在的肠梗阻[1]，是术后较常见的并发症，如果处理不当可造成肠瘘、严重感染、短肠综合征等严重并发症。我院2009年6月～2011年6月收治腹部EPISBO 100例，占同期2 629例腹部手术患者的3.8%。现对其发生的相关因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组腹部EPISBO 100例，男57例，女43例。年龄20～92 岁，中位年龄56岁。占同期腹部手术的3.8 %。其中急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术12例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术9例，胆囊切除术2例，粘连性肠梗阻粘连松解术21例，小肠部分切除术13例，脾破裂修补术11例，肝破裂修补术8例，结直肠部分切除术10，胃癌根治术6例，结直肠癌根治术8例。既往有手术史者21例，其中两次手术以上5例。

1.2方法

对100例EPISBO患者的性别、年龄、手术方式、腹部手术史、肠道准备情况、手术部位及手术时间等临床资料进行单因素及多因素分析，找出影响腹部EPISBO发生的相关因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 腹部EPISBO预后情况

93例患者经保守治疗痊愈，其治愈时间在第1～4周内，平均住院时间11.5 d。7例手术治疗后痊愈，术中1例出现粘连带压迫，行粘连带松解复位修补术；3例出现部分肠管坏死，行坏死肠段切除术；1例部分小肠明显狭窄、弹性差、肠壁水肿明显，行小肠部分切除术；2例小肠粘连成角，行肠粘连松解术。本组经治疗后均痊愈出院。

2.2 腹部EPISBO发生相关因素单因素分析

3 讨论

黎介寿院士首次提出EPISBO，并得到国内外学者的广泛认可。Stewart等[2]报道其发生率约占术后早期肠梗阻的90%，是腹部外科手术常见并发症之一。但迄今其确切的发生机制仍不清楚。目前报道大多是对其发生后的诊断及治疗经验，而EPISBO发生前的预判及相关危险因素的筛选方面的报道较少。本研究100例腹部EPISBO患者均在发病后明确诊断，虽经积极治疗均顺利出院，但大大延长了患者住院时间，增加了其经济负担。本研究通过对100例EPISBO患者临床资料的分析，筛选其发生的相关危险因素，探讨其发生原因及护理预防策略。

3.1 腹部EPISBO的临床特点及处理原则

腹部EPISBO的临床特点：①多发生于术后早期，机械性、动力性因素并存；②症状以腹胀为主，腹痛往往较轻。若患者有剧烈腹痛，应该警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能；③视诊腹部多无明显胃肠型蠕动波，这是由于梗阻原因中有麻痹因素，患者通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著；④腹部听诊肠鸣音多减弱或消失，听不到金属音或气过水声；⑤术后胃肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状；⑥腹部触诊有柔韧感，各部位柔韧程度不一，最显著的部位往往就是肠管粘连最重部分，但触不到明显的肠襻和包块；⑦腹部立位平片常显示多个大小不等的液气平面，气多液少；⑧腹部CT 示肠壁增厚、水肿、粘连、肠腔积液积气。

腹部EPISBO的处理原则为保守治疗，由于患者大多数是因腹腔内广泛炎症导致的炎性粘连性肠梗阻，随着粘连的消退和吸收，病变多能好转恢复。加之术后早期腹腔内炎症重、肠壁高度水肿、粘连致密，盲目再次手术难以明确切除范围，手术难度大，往往被迫扩大手术范围，行无谓的正常肠段切除，二次手术会对患者形成巨大的身体和心理打击，同时二次手术增加了肠瘘、感染、短肠综合征等严重并发症的风险。因此，EPISBO 应尽量避免二次手术。但在保守治疗过程中应密切观察病情变化，一旦发现或高度怀疑有肠绞窄时应立即剖腹探查。

3.2 腹部EPISBO相关危险因素

本研究通过对100例腹部EPISBO患者的性别、年龄、手术方式、腹部手术史、肠道准备情况、手术部位及手术时间等临床资料统计后发现， 腹部EPISBO的发生与患者年龄、手术方式、腹部手术史、肠道准备情况及手术时间有关。多因素分析发现开腹手术、有腹部手术史及术前未进行肠道准备是腹部EPISBO发生的独立危险因素。与Shin JY[3] 研究结果基本一致，不同在于本组资料将肠道准备情况纳入到相关因素中，经统计分析发现是EPISBO发病的独立性危险因素，可能由于外科医生在临床工作中经常会遇到急诊行腹部手术，在无肠道准备的情况下会大大增加腹部EPISBO的发生率。腹腔镜组EPISBO发生率较低的原因可能在于腔镜手术过程中对肠管干扰少，浆膜、腹膜炎症反应轻；有腹部手术史组EPISBO发生率较高，可能是由于既往腹部手术导致腹腔内粘连，手术操作困难，容易损伤肠管[5]；术前未进行肠道准备组EPISBO发生率较高，与术中切除肠段时肠内容物外溢、导致细菌感染、激活全身及局部炎症反应系统相关。

3.3 预防腹部EPISBO的护理对策

本研究显示腹腔镜手术可降低EPISBO发生率，大量研究也表明腹腔镜手术可以减少术后并发症，缩短患者住院时间，因此，在经济条件、病情允许的情况下，尽可能鼓励患者选择腹腔镜手术；有腹部手术史是EPISBO的独立危险因素，然而，我们无法通过限制手术史来减少EPISBO的发生，但可通过减少本次EPISBO降低其危险性，减少再次手术可能遇到的麻烦；术前充分肠道准备非常重要，在条件允许的情况下尽量完善肠道准备工作，在无法实施肠道准备情况下，术中一定要注意减少肠内容物外溢，并用大量蒸馏水冲洗腹腔，尽量减少腹腔污染的机会。

3.4 腹部EPISBO治疗中的护理措施

EPISBO以保守治疗为主，治疗时间长，护理措施的实施非常重要。（1）胃肠减压：胃肠减压可以将胃肠道中积聚的肠液吸出，减轻胃肠道内压力，常用于腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性，通过对胃肠减压吸出物的判断，还可以观察病情变化协助诊断，早期发现腹部EPISBO。胃肠减压被认为不仅可加速EPISBO的缓解，还可减少感染和吻合口瘘等并发症的发生而作为常规护理措施。近年报道显示胃肠减压可降低术后患者腹胀和呕吐的发生率，但对EPISBO的缓解没有明显作用[6]。针对EPISBO患者，只要没有严重腹胀和呕吐，不建议胃肠减压。但在处理腹部EPISBO中，胃肠减压多数是被推荐使用的常规措施。（2）早期下床活动：鼓励患者术后早期下床活动，有利于刺激胃肠道蠕动，减少其他并发症发生，但活动量与EPISBO 恢复速度之间并没有直线关系，过度活动可能并不利于术后恢复[7]。对患者术后活动量进行量化并指导患者活动，使之成为日常护理的一部分。（3）早期肠内营养：传统观念认为术后早期应严格禁食，推荐使用肠外营养，但由于肠外营养不符合生理且并发症多，而肠内营养更符合生理，可以刺激胃肠道黏膜生长，保护肠黏膜屏障功能，受到多数学者的推崇。近几年研究发现术后早期肠内营养不但可以刺激胃肠道神经反射，使胃肠道的推进协调，还能刺激多种神经激素的释放，促进胃肠道蠕动，缩短EPISBO的持续时间[8，9]。（4）咀嚼口香糖：术后咀嚼口香糖是一种对消化头期分泌相有刺激作用的假饲方法，能促进胃肠道蠕动、神经激素释放和腺体分泌。相关研究表明术后咀嚼口香糖可缩短术后患者排气排便的时间，缩短患者住院时间，推荐作为EPISBO的规范化治疗措施。（5）理疗：通过腹部红外线灯照射或芒硝外敷，可促进肠壁的血液循环，减轻水肿，加快炎症消散和吸收，利于术后恢复。曾美良[10]报道大承气汤加味治疗早期炎性肠梗阻患者疗效可靠。（6）心理护理：要掌握良好的沟通技巧，学会和患者沟通，及时了解患者的心理动向，对其宣教相关医学常识以及术后可能出现的并发症，并告知其如何积极面对，告知腹部EPISBO对其生活影响不会太大，可以减轻患者心理负担。另外要告知患者家属，与家属一起给患者做思想工作，增强其战胜疾病的信心，多与患者进行深入沟通，争取患者积极配合，有利于术后EPISBO的恢复。

总之，通过研究腹部EPISBO发生的相关危险因素，对危险因素，尤其是独立性危险因素进行干预，可以降低其发生率，加快患者恢复，尽可能缩短患者住院时间，减轻患者经济负担，提高患者的生活质量。

[参考文献]

[1] 黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.

[2] Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. Theincidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J]. Am J Surg，1987，154（6）：643-647.

[3] Shin JY. Risk factors of early postoperative small bowel obstruction following a proctectomy for rectal cancer[J]. J Korean Soc Coloproctol，2011，27（6）：315-321.

[4] 徐宗斌，池畔. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后早期炎症性肠梗阻的防治[J]. 中华普通外科杂志，2008，23（8）：596-598.

[5] Ichikura T，Chochi K，Sugasawa H，et al. Individualized surgery for early gastric cancer guided by sentinel node biopsy[J]. Surgery，2006，139（4）：501-507.

[6] Nelson R，Tse B，Edwards S. Systematic reviewof prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations[J]. Br J Surg，2005，92（6）：673-680.

[7] SchusterTG，Montie JE. Postoperative ileus after abdominal surgery[J]. Urology，2002，59（4）：465-471.

[8] Gianpiero Gravante，Muhammad Elmussareh. Enhanced recovery for non-colorectal surgery[J]. World J Gastroenterol，2012，18（3）：205-211.

[9] Ahmet Dag，Tahsin Colak，Ozgur Turkmenoglu，et al. A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery[J]. Clinics，2011，66（12）： 2001-2005.

[10] 曾美良. 大承气汤加味治疗早期炎性肠梗阻50 例[J]. 中国现代医生， 2012，50（22）： 142-143.

（收稿日期：2012-12-14）