合理应用硝酸酯类药物和中药制剂

硝酸酯类药物应用于心绞痛控制已有百余年历史，目前仍得到广泛使用，并被列入《2007中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》中减轻症状、改善缺血的药物；而以麝香保心丸为代表的抗心绞痛中药制剂同样被列入《国家基本药物推荐目录》，用于治疗心肌缺血所致的心绞痛。化学药物和中药具有各自的特点和优势，在我国的临床医疗环境中，同时使用化学药物和中药制剂治疗疾病已是非常普遍的现象，更多地了解药物特性及用药原则，对临床安全、有效、规范地治疗心绞痛具有重要的指导意义。

明确硝酸酯类药物的使用目的

心绞痛的控制包括快速解除症状和预防症状再次发作两方面。《中国慢性稳定型心绞痛诊断治疗指南》明确指出：硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服硝酸甘油或喷雾用消心痛仅作为心绞痛发作时缓解症状用药(证据水平B)，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于预防心绞痛发作、降低心绞痛发作的频率和程度(证据水平B)，并可能增加运动耐量。所有冠心病和心绞痛临床处理指南均明确：对慢性冠心病心绞痛患者，临床使用硝酸酯类药物的目的仅仅是减少心绞痛症状发作和改善患者运动耐量，而不推荐作为改善预后的药物长期使用。

避免硝酸酯类药物“滥用”

在临床上，特别是在基层医疗单位中，仍存在着各种不合理用药情况，如：对非冠心病的胸痛、胸闷患者使用硝酸酯类药物；已无心肌缺血发作患者(如成功的冠状动脉介入或搭桥术后)仍长期口服硝酸酯类药物；不重视口服硝酸酯类药物时低血压或剧烈头痛；老年患者不能仔细排除药物禁忌证；同一患者不断加量或更改剂型(除静滴硝酸酯外还口服5-单硝酸异山梨酯普通剂型加缓释剂型，此外还临时舌下含服硝酸甘油等)。因此，临床医生使用硝酸酯类药物时，须为冠心病诊断明确的患者，且无血流动力学障碍的表现。

安全使用硝酸酯类药物

首先应当对患者明确诊断，确认心绞痛确由冠心病心肌缺血所致，方予以硝酸酯类药物。硝酸酯的禁忌证主要包括低血压、早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速、急性循环衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、青光眼、脑出血或头颅外伤等，使用时应先予排除。

硝酸酯类药物不良反应包括低血压、心率反射性加快、头痛、面色潮红等，以短效类更明显，应嘱患者坐位或半卧位以尽可能减轻这些反应，老年瘦小患者更应关注血压变化。在药物合用方面，中老年男性患者如果正在使用西地那非，那么24小时内不能应用硝酸酯类药物，以避免引起严重低血压甚至危及生命。

注意避免硝酸酯类药物的耐药性

硝酸酯类药物耐药表现为：患者症状显示需不断增加药物剂量才能维持原治疗效果。防止耐药性产生的关键在于使患者每天至少有8小时处于血浆药物浓度的“低硝酸酯问期”或“零硝酸酯问期”。而早晨使用长效制剂，傍晚加用短效制剂可加剧耐药性产生，应予以避免。可以采用间歇给药、偏时给药、必要时给药等方式。实际上，抗心绞痛治疗应该以β受体阻滞剂为基础，因为β受体阻滞剂既能预防和治疗心绞痛，还能预防心肌梗死、心力衰竭和死亡，显著改善冠心病患者的预后。β受体阻滞剂与硝酸酯类药物合用，可大大降低硝酸酯类药物的剂量，避免耐药性产生。

发挥抗心绞痛中药制剂优势

以麝香保心丸为代表的中成药在抗心绞痛方面亦有众多临床经验和研究发现。麝香保心丸药物设计目的为缓解心绞痛发作和减少心绞痛再发，其缓解症状疗效与硝酸酯类药物无显著差异，平板运动负荷心电图实验显示，麝香保心丸能有效延长冠心病心绞痛患者运动时间、缩短运动结束至心电图恢复正常时间。相对于硝酸酯类药物，麝香保心丸在缓解心绞痛及减少再发方面，具有如下特点。

禁忌证及不良反应少

国家药品不良反应监测中心报告显示，麝香保心丸不良反应少，除孕妇禁用外，无其他特别禁忌。在患者对硝酸酯类药物有禁忌、担心出现低血压、或不能耐受硝酸酯类药物副作用时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛或预防再发，也可用于诊断尚未完全明确的“胸闷、胸痛”的治疗，或运动量增加前预防心绞痛发生。

不产生耐药

麝香保心丸抗心绞痛机理不同于硝酸酯类药物，应用至今未见耐药现象，并且由于可有效调节血管张力、保护血管，适合长期使用。临床使用中，可与硝酸酯类药物交替使用，以减少硝酸酯类药物用量而达到同样的抗心绞痛疗效，或用于“低硝酸酯问期”，防止由于失去硝酸酯保护而心绞痛发作。

可能改善冠心病预后

多项基础研究显示，麝香保心丸由于具有对血管的多方面保护作用和促进治疗性血管新生的作用，长期使用可能对改善冠心病远期预后有益，超越单纯的症状改善。