在临床麻醉学中应用客观结构化临床考试(OSCE)的体会及思考

摘要： 客观结构化临床考试（OSCE）是一种客观的临床能力考试模式。我院在2003～2012年中对临床麻醉学专业学生毕业考试实行OSCE，同时结合PBL，认为临床麻醉学专业学生更需综合培养、综合考核与评价。

关键词：客观结构化临床考试； 临床麻醉学；PBL

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年来在全球医学教育领域兴起的一个新观念，一种客观的临床能力考试模式 。在我院8年的教学经验中，在技能操作部分应用了OSCE，在危重病病例讨论中采用PBL，二者结合完成教学，认为多模式兼容才是适应医学发展的需要。

1 OSCE在临床麻醉学教学中的应用

1.1 0SCE的概念 OSCE是客观结构化临床考试的简称，其概念始于1975年 ，由美国Harden博士所倡导，基本思想是"以操作为基础的测验"。它是一种以客观的方式评估临床能力的考核方法，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者来测试医学生的临床能力，同时它也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估方法，具有可侦测传统笔试所无法测得的临床技能，能有效克服评分教师主观差异等传统方法不可比拟的优点。标准化患者又称为模拟患者，用英文Standardized Patients表示，以下简称SP。是经过训练、能准确表现患者临床症状的正常人或患者，他们可以没有医学专业知识，可以是演员，也可以是有或无某些阳性体征的真实患者。他们经过特别训练后可以模拟患者，并可在专门的表格上记录并评估学生的操作技能。

1.2 充分运用SP（Standardized Patient）资源，弥补传统临床教学不足 传统临床教学应用的患者都是真实患者。真实患者未经过培训，在学生采集病史和体检过程中有时叙述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影响了学生的综合判断，导致学习和结果评价不能统一；其次，由于受时间和实际情况等因素的影响，病种不能保证相对稳定。此外，随着社会和医疗环境的改变，患者自我保护意识增强，临床教学中经常面临患者拒绝向学生提供病史、拒绝体格检查的尴尬局面，学生的实践机会明显减少。因此，我们在传统的临床麻醉教学基础上充分运用SP资源来弥补其不足。实践证明：SP很好地解决了临床教学工作中的这些问题以及患者资源不足与学生人数多之间的矛盾，明显增加了学生的实践机会，同时也增加了学生的学习兴趣，充分调动了学习积极性。另外，带教教师能在第一时间内指出不足之处，及时给予学生指导与帮助，明显提高了教学效果。

1.3 应用人体仿真模型，加强学生临床技能训练 为使学生充分掌握临床技能，弥补SP数量不足和一些操作不能在SP身上进行等问题，我院购置大量的先进临床教学模具和价值昂贵的人体仿真模型、电子人模拟系统，组建了临床技能中心，为临床教学改革提供了可行的硬件基础。通过预先的病例设置，先进的电子人模拟系统可仿真模拟患者多种疾病的临床表现和治疗反应等，为提高学生的临床观察能力、病例分析能力及临床诊治能力等提供了全方位的模拟实践机会。同时，学生还能在模型上反复练习硬膜外内穿刺、气管内插管、心肺复苏等操作，练习过程中严格遵循规范原则，人人过关，无一落下，增强学生从感性到理性的认识，从而保证了学习质量。

1.4 PBL是临床麻醉教学中对OSCE的补充 PBL即基于问题的学习，也称作问题式学习。PBL是基于现实世界的问题的以学生为中心的教育方式。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。危重病课程中，枯燥难理解，我们采用病例讨论的形式，设置问题，解决和处理问题。这样既培养医学生的临床思维能力，同时也训练了医学生的交流沟通能力。理论与实践相结合，深受教师和医学生的喜欢。

2体会与思考缺点

2.1 OSCE的发展前景 OSCE是当今阶段比较流行的医学教育考核方式。但由于受种种条件及客观因素的影响，仍存在一些不足之处。实施SP和OSCE技术要求比较高，因此在我国的医学教育中，应用这一技术还面临着一些问题，还有很长的路要走[1]。有专家提出：首先，"标准化患者"毕竟没有"真患者"的体征，SP虽然经过一系列培训，但不能逼真地模拟所有体征，SP个体差异及SP扮演的逼真性和恒定性变化导致标准化、规范化程度改变，这些问题在SP连续工作时尤其明显。其次，SP扮演的都是"典型"患者，而临床所遇患者的病症并不都是典型的。再次，每个患者的病因病理都可能不同，治疗方法也因此而不同，单纯对病症的模仿是不够的，学生很难从中掌握实际经验。一些医学院校在SP和OSCE的实践过程当中，也确实发现个别SP使用后效果不够理想。针对这类问题，医学教育者指出：SP从招募开始就要进行严格筛选，对人员素质要有较高的要求，如具有一定的表演、表达能力，并且最好是有教育经验。事实上，SP的评分准确性是受其培训状况决定的，做好培训工作是提高SP评分的准确性，保证OSCE有效性的关键。对他们的培训应当是严格的，并且2～3年需重新培训考评一次，以使之保持较高素质和良好的教学状态。然而，这项培训不仅周期长，所需经费高，给教学管理部门及临床各科室的日常工作都带来很大的困难。而OSCE技术的实施除了对SP的要求外，对组织者的要求就更高了。但是，应用SP和OSCE对医学生进行临床能力评价，已得到医学教育界的共识。参加过OSCE的医学生们普遍认为OSCE适合他们的要求，是有积极意义的实践，能够从中得到有用的反馈信息。因此，OSCE、笔试、直接临床观察三者结合的医学教育评估模式应该是较为理想的[2]。

2.2多模式教学是临床医学的需要 临床教学的目标是培养尽快适应社会需要的临床医生，打好"三基"是基础，临床实践技能与方法很重要。在临床上，往往一些疾病等是OSCE无法触及的，这就要靠其他教学手段来完成[3]，如PBL。临床麻醉教学的目标不仅仅培养临床医生，更是要培养适应社会需要的麻醉医生。麻醉医生肩负手术需要的麻醉，同时更要为患者的生命安全保驾护航。培养具有综合判断及处理问题能力的临床医生是当今医学教学模式的需要，其中考核与评价系统也应是多模式的。

参考文献：

[1]Iqbal M， Khizar B， Zaidi Z. Revising an objective structured clinical examination in a resource-limited Pakistani Medical School[J]. Educ Health （Abingdon），2009，22（1）：209.

[2] Boursicot KA， Roberts TE， Pell G. Using borderline methods to compare passing standards for OSCEs at graduation across three medical schools[J].Med Educ，2007，41（11）：1024-1031.

[3] White CB， Ross PT， Gruppen LD. Remediating students' failed OSCE performances at one school： the effects of self-assessment， reflection， and feedback[J].Acad Med，2009，84（5）：651-654.编辑/许言