脊柱外科病人围手术期超前镇痛方案的疼痛护理要点

【摘要】目的：分析脊柱外科病人围手术期超前镇痛方案的疼痛护理要点。方法：对2010年1月～2010年6月期间310例脊柱外科住院病人，根据面部疼痛表情量表（FPS-R）评分制定规范化、个体化、多模式的超前镇痛方案，并采取加强教育、提高护士技能、合理与规范使用止痛药等疼痛护理措施。结果：95%患者止痛效果满意，术后第4日FPS-R平均评分为3.5，较术前与术后第1日平均评分均明显改善（P＜0.05）。15.2%患者术后需联合应用阿片类药物，其中8%患者只需使用1次，未出现与严重疼痛相关或与止痛药物相关的并发症。结论：对脊柱外科围手术期病人采取规范化的疼痛护理管理有助于减轻术后疼痛、提高患者对手术质量的整体评价、尽早开展康复训练及降低术后并发症。

【关键词】脊柱外科；围手术期；超前镇痛；疼痛；护理

The key points of perioperative pain-nursing for patients treated with preemptive analgesia in the department of spine surgery

LUO Chun-xiao, OU Zhao-lan ,.DONG Jian-wen*

（ Department of Spine Surgery, the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University, GuangZhou, 510630, China ）

【Abstract】Objective：To analyze the key points of perioperative pain-nursing for patients treated with preemptive analgesia in the department of spine surgery. Methods：310 patients in our department from Jan 2010 to Jun 2010 were treated with standardized, individualized and multi-pattern preemptive analgesia based on FPS-R score system, as well as series of pain-nursing program including education for both nurses and patients, re-recognition ofanalgesics and NSIADs, improving the skill to accurately evaluate pain, reasonable and standardized utilization of analgesics. Results：The pain was relieved satisfactorily in 95% patients. According to FPS-R system, the average pain score of 3.5 on the 4th day postoperatively was obviously improved compared to that preoperatively and on the 1st day postoperatively. 15.2% patients needed analgesia combined with opioid and 8% of them only needed once usage. There was no complication related to severe pain and analgesics.Conclusions：Standardized perioperative pain-nursing and management for the patients in the department of spine surgery can contribute to reduce postoperative pain, to improve the global assessment of the quality of spine surgery by the patients, to carry out early rehabilitation training, and to reduce the rate of postoperative complications.

【Key words】spine surgery, perioperative, preemptive analgesia, pain, nursing

疼痛是绝大多数脊柱外科疾病的共有特征与首发症状，也是脊柱外科手术之后患者需要面临与担心的主要问题，因此，围手术期疼痛管理越来越受到重视，而疼痛护理则是其中的一个重要环节。本研究旨在总结分析脊柱外科病人围手术期疼痛护理的要点，以达到有效缓解疼痛、减轻疼痛对机体损害的治疗目的。

1材料与方法

1.1临床资料

2010年1月～2010年6月期间我院脊柱外科310例住院病人包括男性189例、女性121例，年龄21～89岁，平均56岁。入院后每例病人根据面部疼痛表情量表（FPS-R）评分[1]的评估结果制定规范化、个体化的超前镇痛方案，具体为术前三天给予塞来昔布（西乐葆）200mg，一日两次口服；术后三天内常规给予美洛昔康（莫比可）注射液15mg肌肉注射，每日1次；术后第四天开始改为口服塞来昔布200mg，一日两次。如术后应用常规消炎镇痛药后FPS-R评分超过6分，则联合应用阿片类药物。

1.2疼痛护理方法

1.2.1护士教育

将疼痛教育列入护士继续教育项目，不断更新与掌握疼痛管理的基本知识与技能。制订完善的疼痛评估体系与评估内容，掌握方便易行的量化方法，通过每日护理记录协助医生及时了解疼痛的原因、部位、性质、程度变化以及对治疗的反应等，以此作为选择适当药物的依据，制订有效的治疗方案并及时根据程度进行调整。

1.2.2 病人教育

做好患者术前、术后教育，包括对疼痛与止痛药的认识、疼痛评估方法、早日活动包括深呼吸与咳嗽的重要性及方法、止痛的重要性及方法等。

1.2.3 更新对麻醉止痛药、消炎镇痛药的认识

正确区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性与耐药性，掌握与分析存在成瘾史的患者相关资料以及住院病人成瘾性发生率极低的特点，既明确成瘾对机体的危害性，又必须有效克服害怕成瘾的心理障碍；对服用NSAIDs者要注意胃肠道保护，尤其是有胃肠道疾病与中老年患者。

1.2.4 提高护士准确评估疼痛的技能

将评估术前、术后疼痛程度纳入护理常规工作，采用脸谱疼痛评估法、即制定0～10级疼痛程度评估法来作为直观的疼痛评估工具，根据患者的自我报告与生理行为来综合评估：前者包括疼痛的部位、性质、时间、程度，减轻、加剧疼痛的因素，后者包括病人的表情、、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料，即需包括病人休息时评分与一般活动时评分，每天评估2次，医生根据评分及时调整药物。

1.2.5 合理、规范使用止痛药

采用超前镇痛来预防疼痛发生或防止疼痛加重，术后提倡联合使用不同作用机制的止痛药物，同时结合应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等。

2结果

所以护士均顺利通过定期疼痛护理项目考核，均准确掌握与熟练应用面部疼痛表情量表（FPS-R）评分评估系统，能积极与及时准确地记录与反映患者围手术期的疼痛性质与程度变化，协助医生合理、规范地使用止痛药。95%的患者获得了满意的止痛效果，术后第4日FPS-R平均评分为3.5，较术前平均评分与术后第1日平均评分均明显改善（P＜0.05）（表1）。无1例患者出现与严重疼痛相关或与止痛药相关的并发症。所有病人对术后疼痛有控制感，消除了对疼痛的恐惧、焦虑与无助感，并及时报告疼痛，需要联合应用阿片类药物的患者均愿意接受止痛治疗。共47例患者（15.2%）术后需联合使用阿片类药物，其中使用1次、2次、3次及以上者依次为25例（8%）、19例（6.1%）、3例（0.96%），绝大多数患者争取早期活动，以减少术后并发症、促进康复，减少住院时间与费用，所有患者均安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。

表1 术前、术后第1日、术后第4日FPS-R评分比较

表1：术后第4日与术前比较，差异有统计学意义（P

3讨论

疼痛是个体身心受到侵害的危害警告，提示个体防御功能或人的整体性受到侵害，常伴有生理、行为和情绪反应 [2]，1995年全美保健机构评审联合委员会已建议疼痛是作为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，疼痛管理越来越受到重视。脊柱外科患者手术后疼痛明显，严重的术后疼痛多影响下床活动、功能锻炼等早期康复训练，怎样有效地缓解病人痛苦，减轻疼痛对机体的有害影响，对做好脊柱外科病人围手术期的护理至关重要。

3.1正确认识疼痛概念的意义

疼痛是神经系统的功能、是机体自我保护的一种机制，其受心理状态和其他因素的影响，并能直接影响疾病的发生、发展和转归。急性疼痛可以转化为慢性疼痛[3]，通常手术过程中的疼痛较轻与短暂，如出现严重疼痛将影响手术的顺利进行，甚至影响到术后恢复，文献报道80%的患者术后可发生中重度的疼痛[4]，因此，围手术期疼痛是医护人员无法回避与必须正视的问题，正确认识疼痛有助于树立正确的工作态度以及制定合理的止痛护理与治疗方案。随着人们对生命价值和生活质量认识的提高，更新观念、更新知识、重新认识，使疼痛病人获得体贴和细心的照顾与护理显得尤为重要。因此，减轻痛苦是病人的权力，更是医务人员的义务。

3.2加强疼痛教育，纠正错误观念

疼痛教育是改善疼痛护理质量的一项非常重要的措施。首先要改变过去认为“手术后疼痛是正常现象，病人应忍耐疼痛、不该抱怨，只有重度疼痛才需要处理”的陈旧观念。本研究通过对护士进行规范的疼痛管理教育并且将其列入护士继续教育项目内，真正将围手术期镇痛护理落实于实践中，使护士不断地更新知识并掌握疼痛管理的相关技能。通过制订完善的疼痛评估体系与评估内容以及方便易行的量化指标，让医生可以了解疼痛的原因，部位，程度，性质等，以此作为选择止痛药物的依据，制订出有效的治疗方案并及时根据程度进行调整，收到了良好的术后镇痛效果。

其次，要改变过去“所有镇痛方法都有副反应，不用镇痛药是最好的选择”的错误观念。疼痛是病人的主观感觉，其对机体无益，对于机体的生理功能影响极大，它可促进肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，蛋白质和氧气的消耗增加，产生更多的二氧化碳减低免疫细胞的活性和功能。为此，需做好术前、术后的患者教育，消除患者对疼痛的恐惧、焦虑、无助感 ，及时报告疼痛、及时止痛，这有利于早期活动、减少手术后并发症，促进康复，同时能在一定程度上减少住院时间与医疗费用。

对品的恐惧、担心药物成瘾也是有效止痛的主要障碍之一[5]，另外部分医务人员害怕尤其是吗啡会引起的呼吸抑制，临床上甚至还有部分病人还错误地认为疼痛是不可避免、从而拒绝用药，通过合理的止痛护理有助于克服以上这些障碍与误区，当然这就要求能正确区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性与耐药性。众所周知，用止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药，只有成瘾对机体无益，但勿将某些病人因疼痛加剧加大药物的情况当作成瘾。本研究结果表明，当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，且不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，患者都愿意接受止痛，也无阿片类药物成瘾的并发症发生。

3.3合理使用止痛药，制定个体化超前镇痛方案

控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，目前普遍提倡超前镇痛来预防疼痛的发生或防止它的加重。疼痛出现了，不要等到它变得严重了再去治疗，而是在刚刚开始时，就使用止痛药物控制疼痛；术后提倡联合使用止痛药物，将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。

近年来，国外控制疼痛的方法在不断发展和完善，护理人员对疼痛的正确判断和了解也不断提高，护理工作也随之在原有水平上有所提高。在脊柱外科，围手术期的镇痛，能减轻了术后患者痛苦，减少并发症，为患者康复、身体健康奠定了基础[6]。随着现代医学观念的转变，对手术过程中的疼痛反应进行观察并及时采取有效的护理措施，减轻病人痛苦，充分体现了护理以人为本的人性化服务特点和护理理念，符合现代医学模式的要求。本研究通过对310例脊柱外科病人围手术期疼痛的分析，显示通过针对性的护理干预在一定程度上能减轻或缓解了病人由于心理紧张等原因所引起的疼痛不适感觉，通过超前镇痛即疼痛发生前就给予镇痛药，可减少疼痛的形成和中枢神经系统敏化，从而减轻了患者术中术后痛苦，同时个体化的镇痛方案又能提高病人对手术质量的整体评价。

总之，围手术期疼痛管理，关键在予建立有效的术后镇痛管理体系，首先要纠正认识不足和偏差，改变那种病人诉说疼痛才给予相应处理的态度，变被动为主动。根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，制订个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使病人安全舒适地度过围手术期和功能恢复期。

参考文献

[1] Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, et al. Evaluation of the Faces Pain Scale for use with the elderly. Clin J pain, 1998, 14: 29-38.

[2] 李仲廉．临床疼痛治疗学．天津科学技术出版社，1998：435．

[3]Reuben SS, Ekman EF, Raghunathan K, et al. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery. Reg Anesth Pain Med, 2006, 31(1): 6-13.

[4]Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg, 2003, 97(2): 534-40.

[5]除仲煌．术后疼痛与患者心理因素的联系．国外医学・麻醉与复苏分册，1997，5：268．

[6]Dekutoski MB, Norvell DC, Dettori JR, et al. Surgeon Perceptions and Repoeted Complications in Spine Surgery. Spine, 2010, 35(9 Suppl): 9-21.

作者简介：

罗春晓，大专，主管护师

通信作者：董健文，博士学位 副主任医师

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