保险公司诉讼案件困境成因及对策分析

【摘要】近年来，保险诉讼案件呈逐年递增趋势，日益成为困扰保险行业和保险公司经营的一个突出问题。通过分析当前保险诉讼案件涉及的主要争议焦点和保险诉讼案件快速增长的原因，认为解决保险诉讼案件快速增长问题，保险行业应推进公众教育，引导保险消费者增强自我保险护和理性维权意识；推动保险公司提高服务水平；构建完善我国保险纠纷多元化解决机制；加强保险案件诉讼应对指导和协调，营造良好的司法环境。

【关键词】保险 纠纷 诉讼案件 解决机制

一、云南保险诉讼案件基本情况及发生特点分析

2009～2011年，云南保险业累计发生保险诉讼案件10654件，其中：财产险诉讼案件10390件，案件占比97.52%；人身险诉讼案件264件，案件占比2.48%。三年来，云南保险诉讼案件呈逐年递增趋势，2010年，云南保险诉讼案件环比增长66.31%；2011年，云南保险纠纷诉讼案件环比增长10.62%。具体来讲，云南保险诉讼案件呈现以下发生特点：

（一）财产险诉讼案件增长较快

从承保案件发生率（万件）来看，2009年云南财产险承保案件发生率为1.69，2010年该指标增长了1.24倍，达到3.78，2011年略有下降，承保案件发生率为3.15。云南人身险承保案件发生率则相对稳定，基本保持在0.12的水平。从亿元保费诉讼案件发生数来看，2009年云南财产险亿元保费诉讼案件发生数为33.49件，2010年增长到38.88件，2011年略有下降达到37.2件；相比而言，人身险同类指标基本稳定在0.74件的水平。

（二）财险公司诉讼案件集中度较高

2009年云南人保财险、太保财险、平安财险三家公司合计发生诉讼案件1630件，三家公司诉讼案件集中度高达71.4%，2010年、2011年该指标有所下降，但三家公司诉讼案件集中度也达到60%以上。同期，云南人身险纠纷诉讼案件前三家寿险公司诉讼案件集中度均保持在60%以内。说明财险公司保险诉讼案件发生主体更为集中。

（三）财产险涉诉案件险种结构相对单一

2009～2011年，云南保险诉讼案件中涉及保险合同纠纷案件1003件，案件占比9.41%；涉及交通事故损害赔偿案件9651件，案件占比90.59%。交通事故损害赔偿案件中90%以上案件均涉及道路交通事故强制保险赔偿问题。相对而言，财产险涉及非车险的案件要小的多，但往往涉案金额较大，如云南太平财险涉诉的一起承运人责任险案件，索赔金额高达270万元。

（四）人身险涉诉案件险种较为分散，各公司之间差异性大

相对于财产险诉讼案件，云南人身险涉诉案件险种较为分散，各公司差异性较大。以云南国寿和云南太保寿为例，从2009～2011年，云南国寿涉诉案件险种主要为意外伤害保险、长期寿险和健康险，分别占公司诉讼案件的32.43%、21.62%和12.7%，所涉险种涵盖了个险、团险、银保三大渠道。云南太保寿险诉讼案件主要集中在短意险和定期寿险，分别占公司诉讼案件的59%、15.4%。

（五）保险诉讼案件保险公司胜诉率低

由于各保险公司对“胜诉”的定义和统计口径不同，难以从整体上对云南保险诉讼案件胜诉情况进行定量分析。这里以云南人保、云南国寿为例进行分析。2009～2011年，云南人保累计发生诉讼案件3433件，占云南财险诉讼案件的33.04%，胜诉案件1365件，胜诉率为39.76%；三年来，云南国寿发生诉讼案件111件，占云南人身险诉讼案件的42.05%，胜诉案件24件，胜诉率为21.62%。由此不难看出，无论是财产险案件还是人身险案件，保险公司胜诉率都较低。

二、保险诉讼案件涉及的主要争议焦点

（一）保险人履行其明确说明义务的认定争议

《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容……”实际执行中，虽投保人与保险人签订保险合同时，保险公司在其提供的投保单、保险条款或其他保险凭证上均附有“投保人声明栏”，记载投保人已知道并理解保险条款特别是免责条款，但声明内容不尽一致，千差万别，没有统一样式，对保险公司应尽说明义务的说明范围、说明程度、说明方式没有统一标准，因此对保险公司是否履行了明确说明义务难以判断，往往形成争议焦点。此类争议在网销、电销产品中尤为突出。

（二）投保人履行如实告知义务的认定争议

《保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，保监会的相关文件也有类似规定，这说明我国投保人履行如实告知义务实行的是询问告知制度。在询问告知制度下，只要投保人对保险人询问的事项如实回答，即履行了如实告知义务。这就会涉及一个“兜底条款”或“模糊询问”问题，即保险人在询问范围中设定一些概括性的、没有指明具体名称的事项。如在健康险产品中，会询问“有无其他病史”、“是否有下列疾病或症状”等。一旦发生纠纷，往往形成争议焦点，实践中的不同司法机关也经常出现不同的审理结果。

（三）无证驾驶或醉驾保险公司是否应当承担交强险赔偿责任争议

国务院《机动车交通事故责任强制险条例》第二十二条第一款规定，“有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：（一）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的……，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。”在实际生活中，无证驾驶或醉驾造成交通事故非常普遍，保险人经常被追加为被告或者第三人参加诉讼。实际司法审判中，对驾驶人无证驾驶或醉驾造成本车人员、被保险人以外人员伤亡，保险公司是否应赔偿受害人因此造成的损失，通常存在两种意见，一是根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《机动车交通事故责任强制险条例》第三条、第二十一条的规定，认为国家设置交强险制度的目的是保障交通事故受害人能够得到及时救治和赔偿，保险公司应当予以赔偿，保险公司赔偿后可以向致害人追偿，但保险公司可不向投保人进行赔偿。二是根据《机动车交通事故责任强制险条例》第二十二条规定，保险公司不承担赔偿责任，保险公司只需在交强险责任限额内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿。但在今年2月12日，最高人民法院《关于当前形势下加强民事审判、判决保障生若干问题的通知》中有了明确规定，“在醉酒驾驶、无证驾驶等违法情形的责任承担上，应当在确定保险公司承担相应的赔偿责任的同时，赋予保险公司追偿权”。