危重型手足口病15例临床分析

【摘要】 目的：分析总结15例重症危重型手足口病患儿的临床特征。方法：回顾性分析2010年5月-2013年7月本院儿科住院的15例重症危重型手足口病患儿的临床资料。结果：（1）15例患者中，男12例，女3例；发病年龄6～52个月：其中≤1岁者4例，1～3岁者9例，3～5岁者2例，平均21个月。治愈好转11例，死亡4例（26.7%）。（2）15例危重型患儿在起病0～3 d内以精神萎靡、呕吐、惊跳为主要临床特征，发生率分别为100%、73.0%、86.7%；在起病3～5 d内以循环功能障碍、呼吸功能障碍、抽搐、死亡为主要病情改变，发生率分别是85.7%、42.9%、50.0%、21.4%。（3）死亡组白细胞计数、嗜中性粒细胞比率、血糖水平，死亡组均明显高于存活组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：危重型手足口病患儿病情进展迅猛，死亡率高。精神萎靡、呕吐、惊跳是危重型手足口病早期主要临床表现，可作为早期迅速判断危重病情的指标；白细胞计数、嗜中性粒细胞比率、血糖水平异常增高提示患儿死亡风险高。

【关键词】 手足口病； 危重型； 肠道病毒（EV71）； 临床分析

Analysis of the Clinical Data of 15 Patients with Serious Hand-foot-mouth Disease/LIU Zhi-Ying ，ZHU Guang-Hong，ZHU Ya-Ping.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：082-084

【Abstract】 Objective：To analyze and summarize the clinical features of 15 children who suffered from serious hand-food-mouth disease（HFMD）.Method：Clinical data of 15 hospitalized children with serious hand-food-mouth disease（HFMD）in our hospital from May 2010 to July 2013 were analyzed retrospectively.Result：（1）In 15 patients，had 12 males and 3 females；age at onset：from 6 months to 52 months：there were 4 cases≤ 1 year old，9 cases whose age were 1-3 years old，2 cases of 3-5 years old，the average age was 21 months.11 cases were cured，4 cases died （26.7%）.（2）Fifteen children who were critically ill began to present listlessness，vomiting，startle as their main clinical features during onset time of 0-3 days，the occurrence rates were 100%，73.0%，86.7%；During the onset time of 3-5 days，the main transformations of illness were convulsions，respiratory dysfunction，circulatory dysfunction and death，transformation rates were 85.7%，42.9%，50.0%，21.4%.（3）In terms of white blood cell count，neutrophil percentage and blood glucose level，the death group was higher than the survival group，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：The state of illness of serious HFMD progress rapidly，the mortality rate is high.Listlessness，vomiting，startle are the main clinical manifestations in the early days of HFMD，which could be considered as indicators to judge serious HFMD early and quickly；the dramatic increase of white blood cell count，neutrophil percentage and blood glucose levels indicate that children may be in the high risk of death.

【Key words】 HFMD； Serious type； Enterovirus EV71； Clinical analysis

First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.039

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是儿童常见急性传染病。多数为普通病例，仅表现为手掌、足底、口腔、臀部的皮疹或疱疹，发热或不伴发热；少数并发神经系统受累，为重症病例。重症（HFMD）病例可依据并发症的轻重、病程分为重型与危重型。普通及重型病例预后较好，危重型病情进展凶猛，一旦出现肺水肿、肺出血等呼吸、循环并发症，患儿可在短时间内死亡[1]。本院承担本地区重症手足口病的诊治工作，现回顾分析15例临床诊断危重型（HFMD）患儿的临床资料，以提高早期识别能力与救治成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院儿科2010年5月-2013年7月临床诊断符合重症危重型手足口病15例患儿（除外有合并其他疾病患儿）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料处理 分析15例患儿年龄、性别、体温、皮疹、呼吸、循环、神经系统等临床表现及实验室检查、影像学检查与转归情况。根据手足口病危重病情一般发生在病程的5 d内，为区分主要临床指标出现的时间，将起病0～3 d为早期，起病3～5 d为晚期；分析早、晚期出现的危重指标、临床特征及死亡率；并对存活组、死亡组患儿的实验室检查结果进行比较。

1.2.2 诊断标准 所有病例均符合卫生部肠道病毒EV71感染诊疗指南中的重症危重型手足口病诊断标准中下列情况之一即：（1）频繁抽搐、昏迷、脑疝；（2）呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；（3）休克等循环功能不全表现[2]。

1.2.3 辅助检查方法 所有病例均按常规进行血常规、C反应蛋白、血糖、肝肾功能、心肌酶等常规检查（排除药物等其他因素影响，取最高数据值分析）。入院胸片13例、心电图13例，2例行脑脊液常规及生化检查、4例行脑电图检查、1例行头颅磁共振检查。

1.2.4 病原学检测 按规范均采集了患儿咽拭子标本，统一送景德镇市疾控中心实验室采用反转录PCR（RT-PCR）技术进行病原学检测。检测方法是参照《手足口病实验室检测方案》试行2009版的标准[3]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 起病0～3 d与3～5 d先兆危重症状出现时间和构成 15例危重型患儿中，男性多于女性，男女比为12：3；发病年龄6～52个月：≤1岁者4例，1～3岁者9例，3～5岁者2例，平均21个月。治愈好转11例，死亡4例（26.7%），其中一例死于起病0～3 d。15例患儿在起病0～3 d与3～5 d内主要的先兆危重症状出现的时间与构成、主要临床症状距起病天数的中位数，见表1。在0～3 d内精神萎靡、呕吐、惊跳的发生率分别为100%、73.0%、86.7%。3～5 d内循环功能障碍、呼吸功能障碍、抽搐、死亡发生率分别是85.7%、42.9%、50.0%、21.4%。

2.2 存活组与死亡组实验室检查结果比较 死亡组白细胞计数、嗜中性粒细胞比率、血糖水平均明显高于存活组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。死亡组平均发病年龄小于存活组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

卫生部《肠道病毒71（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》建议：出现下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（1）持续高热（腋温大于39 ℃），常规退热效果不佳；（2）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，若安静状态下呼吸频率超过30～40次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。（4）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（大于140～150次/min，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 s）。（5）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。（6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmol/L[4]。以上建议对早期识别危重病例具有指导意义，但在临床实践中很难判断与掌握。

本研究对15例危重病例起病0～3 d（早期）与3～5 d（晚期）内出现的主要临床指标进行了分析，结果显示：患儿先兆危重症状出现的时间为12 h～5 d，在早期持续高热（腋温超过39 ℃≥48 h）发生率是60.0%，低于晚期发生率78.6%；本研究认为持续高热提示可能发展危重病例，但对于早期不伴持续高热的手足口病患儿也不可轻视，必须结合其他危重指标全面分析判断病情。8例患儿皮疹不典型，皮肤疱疹相对较小；所有患儿均有中枢神经系统受累的表现：15例患儿在早期出现精神萎靡，发生率（100%）最高；其次是惊跳（肌跃性抽搐）13例（86.7%）；呕吐11例（73.3%）；发生率高于晚期。提示患儿精神萎靡、呕吐、易惊（肌跃性抽搐）是危重病例中枢神经系统受累的早期主要临床表现。抽搐在早期发生3例（20.0%），晚期7例（50.0%）、合并昏迷4例；出现肢体震颤3例、眼球异常运动异常（凝视、上翻）3例、肢体无力2例。抽搐、昏迷多发生在晚期，提示晚期存在脑实质、脑膜、脑干等部位的严重受损。危重型病例中枢神经系统病变主要包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、小脑炎、急性弛缓性瘫痪及并脑疝形成致死性脑炎等[5]，但本研究中未出现致死性脑炎及脑疝的病例，可能与样本量少有关。

神经源性肺水肿是手足口病最严重的并发症及主要的死亡原因[6]。4例患儿均死于神经源性肺水肿：早期死亡1例（6.7%），晚期3例（21.4%）；说明起病0～3 d是早期识别危重症候的关键期与最佳救治期，起病3～5 d（晚期）是死亡风险期，提示应在早期强化病情监护与救治措施。重症病例死因主要为脑干脑炎并发肺水肿、肺出血及心肺衰竭[7]；Chang等[8]研究，EV71感染脑干脑炎累及迷走神经背侧核和孤束核，可导致交感神经异常兴奋，出现心动过速、血管张力和阻力的变化，导致神经源性肺水肿。其早期的临床表现即呼吸心率增快、血压增高。该研究中，呼吸、循环异常出现在早期3例、晚期12例；主要表现在外周循环不良（四肢末梢凉、出冷汗）、血压异常（增高或低）、心率异常（增快及减慢），迅速发生呼吸、循环衰竭；出现唇周发绀、进行性低氧血症、肺部细湿啰音、咳粉红色泡沫痰5例（早期1例、晚期4例），1例伴皮肤淤斑。

外周血WBC和血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一[9]。本研究进行了死亡组与存活组实验室检查结果比较，结果显示：死亡组外周血白细胞、血糖水平均明显高于存活组，而且嗜中性粒细胞比值同时偏高，三项检查结果与存活组比较差异均有统计学意义（P0.05），不能作为判断病情的指标。死亡组平均发病年龄小于存活组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

12例患儿入院时胸片检查无异常，1例异常：出现右肺部斑片状阴影，该患儿于入院9 h突发肺水肿、肺出血死亡。右肺部斑片状阴影为早期肺水肿表现，没有引起足够重视，缺少经验，应从中吸取教训。13例入院心电图检查异常9例：ST-T异常6例、早搏1例、窦性心动过缓2例；有研究显示手足口病患儿心脏病理改变表现在心肌的缺血坏死和凋亡，而不是心肌的炎症反应[10]。

有病原学研究表明危重症病例绝大部分为EV71感染所致[11]。本研究存活组11例，EV71核酸检测阳性9例，死亡组4例全为阳性。

综上所述，危重型手足口病早期不易识别，预警指标难以掌握，病情进展迅猛，死亡率高。为临床能早期迅速判断先兆危重指标，本研究认为手足口病患儿一旦出现精神萎靡、惊跳（肌跃性抽搐）、呕吐症状，提示可能进展为危重型病例；如出现外周血白细胞计数异常增高（≥18×109/L）、嗜中性粒细胞比值高（>0.6），随机血糖异常增高（>15～20 mmol/L）应考虑死亡的风险性，必须立即采取针对性救治措施（包括呼吸循环支持等），以提高抢救成功率、降低病死率。本研究样本量有限，需大样本进一步研究证实。

参考文献

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[2]卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.

[3]卫生部.手足口病实验室检测方案（2009年版）[S].2009-06-04.

[4]卫生部.肠道病毒71（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[S].2011-05-13.

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[6]李双杰.肠道病毒71型感染与神经源性肺水肿[J].实用儿科临床杂志，2011，26（22）：1698-1701.

[7]杨凌，胡景伟，周忠蜀.肠道病毒71型感染与手足口病中枢神经感染[J].实用儿科临床杂志，2008，23（22）：1782-1784.

[8] Chang L Y，Lin T Y，Hsu K H，et al.Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71-related hand，foot，and mouth disease[J].The Lancet，1999，354（9191）：1682-1686.

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[10]李双杰.肠道病毒71型感染与神经源性肺水肿[J].实用儿科临床杂志，2011，26（22）：1698-1701.

[11] Koroleva G A，Lukashev A N，Khudiakova L V，et al.Encephalomyelitis caused by enterovirus type 71 in children[J].Vopr Virusol，2010，55（6）：4-10.

（收稿日期：2013-10-16） （本文编辑：欧丽）