小儿重型颅脑损伤120例分析

作者：黄登朝 孙守波 贺志刚 【关键词】 颅脑损伤

小儿重型颅脑损伤是指头部外伤后年龄小于14岁，GCS3～8分，伤后昏迷再昏迷时间在6h以上。由于小儿与成人的颅脑解剖及病理生理有不同的特点，现将我院近10年来收治的120例小儿重型颅脑损伤病例总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组120例，男93例，女27例;年龄在6个月～14岁，平均年龄6.54岁。

1.2 致伤原因 车祸87例，坠落伤13例，跌伤8例，打击伤4例，其他伤8例。

1.3 损伤类型及主要合并伤 本组闭合性颅脑损伤103例（85.83%），其中脑挫裂伤38例，原发性脑干损伤17例，硬膜外血肿28例，硬膜下血肿3例，脑内血肿4例，多发血肿13例。开放性颅脑损伤27例（22.5%）。合并颅骨骨折者84例（70%），其中粉碎性或凹陷性骨折65例，颅底骨折15例，伴四肢骨折30例。闭合性胸腹部损伤6例，癫痫4例，硬膜下积液3例。

1.4 临床表现及辅助检查 本组患儿以意识障碍、瞳孔改变，呕吐为主，部分患儿出现生命体征紊乱如高热、呼吸功能障碍等。入院时全部进行了头颅CT检查及X线检查。

1.5 治疗与结果 本组57例患儿施行手术治疗，根据伤情行血肿清除，内外减压或血肿清除术，开放性颅脑损伤行清创术。脑脊液漏行保守治疗，超过1个月者行硬脑膜修补或填塞术。非手术治疗63例，给予吸氧、脱水、抗渗出、抗休克、预防感染对症处理。对估计昏迷时间较长，有呼吸道梗阻者，尽早行气管切开。对有中枢性高热者，给予物理降温、人工冬眠、冰帽等治疗。病情稳定后，即给予恢复脑功能治疗。有4例于入院后6h内死亡，2例于7日内死亡，其余114例患儿按GCS标准，于伤后1年内随访，结果为:痊愈103例（90.35%），中残3例（2.63%），死亡8例（7.02%）。

2 讨论

本组资料显示硬膜外血肿的发生率明显高于硬膜下血肿及脑内血肿，占25%，而脑内血肿及硬膜下血肿则分别为3.33%、2.5%，多发性血肿占10.08%。其原因多系:（1）本组与完全性脑损伤的大宗案不同，所有病例均选择重型病例。（2）本组患儿主要以机动车撞伤、坠落伤为主，颅伤、脑伤及四肢伤均较重，本组合并有颅骨骨折者高达66.7%，且多数为凹陷性粉碎性骨折，容易在暴力作用处造成血管的断裂，静脉窦的破裂，硬脑膜与颅骨的分离。产生硬膜外血肿。本组28例硬膜外血肿，有4例并无颅骨骨折（手术中确诊）。这比成人无颅骨骨折引起硬膜外血肿的发生率明显为高 ［1］ 。这是由于小儿颅骨弹性大，在外力作用时，易产生变形，在受伤的瞬间，使颅骨与硬脑膜分离，形成间隙，其通过血管被撕裂造成出血。故对X线片显示没有颅骨骨折的小儿，应做常规头颅CT检查。小儿重型颅脑损伤的临床表现重而且复杂。伤后原发性脑损伤重、原发性昏迷重、时间长，本组中有1例昏迷长达15天。部分患儿意识可表现为模糊，与实际的脑损伤程度不一致。涉及到丘脑附近的血肿或挫伤，即便CT表现损伤很小或血肿很小，昏迷时间也很久。本组中15.30%的患儿有高热，2.50%患儿体温不升，还有18.34%的患儿血压不稳，并出现明显的呼吸功能紊乱，这些多因小儿脑发育不健全，脑干网状结构机能未健全有关 ［2］ 。

小儿对外伤的代偿能力较成人强。这就意味着当小儿出现脑疝时，颅内的代偿已发挥到最大值，必须尽快手术清除血肿，解除脑受压，这是降低颅内血肿患儿死亡率的一个原则。本组有8例死于脑疝，且死亡均发生在手术后36h内。小儿对颅内压急剧变化的代偿能力很快发挥到顶点，一旦发生脑疝，此时即便是清除了血肿，也在短期内很快死亡。积极处理合并伤，防治并发症。本组死亡病例中，有3例死于失血性休克，1例死于肺部感染后呼吸道梗阻。重型颅脑损伤患儿，呕吐频繁，小儿气道短，容易误吸而引起梗阻。是以对估计昏迷时间较长者应早期做气管切开，保持呼吸道通畅。小儿对失血的耐受性差，往往很少出血即可发生血容量不足，引起循环衰竭。因此，对合并有胸、腹伤、骨折等患儿，应及时控制出血，补充血容量，维持正常循环。对合并有高热者应及早降温，必要时用人工冬眠。对于有神经损伤的患儿，应尽早给予脑神经营养药物治疗。

参考文献

1 李能德，瘳文满，毛伯镛，等.无颅骨骨折的硬膜外血肿37例.中华外科杂志，1985，23:553.

2 蒋先惠.小儿神经外科学.北京:人民卫生出版社，1994，123-151.