口腔临床型研究生临床能力的培养

摘 要：为达到培养口腔临床型研究生临床能力的目标，文章从课程设置与参考教材选择，外语应用能力、临床思维能力与临床操作能力培养等方面粗略地介绍了有关的方法，希望能为口腔临床型研究生的培养提供帮助，引起广大同行的共鸣。

关键词：口腔临床型研究生；课程设置；外语应用能力；临床思维能力；临床操作能力

中图分类号：G643 文献标识码：A 文章编号：1674-120X（2016）35-0056-03 收稿日期：2016-10-20

作者简介：廖礼姝（1982―），女，主治医师，研究方向：口腔颌面外科。

目前，口腔临床型研究生的培养以综合能力培养为中心，实行住院医师规范化培训与研究生教育的双轨合一制，对完成培养计划、达到培养目标的毕业学生将授予研究生学历证及学位证、住院医师规范化合格证与口腔执业医师证，即“四证合一”[1][2]。它要求毕业的学生能熟练地掌握本学科的临床实践操作技能，具备较严密的逻辑思维和较强的分析问题、解决问题的能力，能独立处理本学科常见病、多发病及某些疑难病症[3]。具体涵盖临床操作技术、管理理念、临床应变能力及心理素质等[4]。要求学生不仅会做，还要知道怎么做以及为什么这样做。按国务院学位办及卫计委的要求，临床能力的培养必须通过在规培基地进行不少于33个月的专业理论学习和临床实践技能培训，同时对临床的分析、思维能力及实践能力进行过程考核与结业考核。但目前对口腔临床型研究生临床能力的培养还存在着诸多的不足，如：①教学模式僵化，针对性不强，流于形式，带教方式与普通进修生无实质性差异；②专科轮转培训缺乏有效的监管与指导，听之任之；③培训计划得不到落实，顶替临床一线医师的工作成为简单的临床劳动力或按科学学位的方式进行培养成为SCI论文的奴隶而忽视了临床技能的实践和积累，这些都是我国临床型研究生最终“名不副实”的主要原因之一[5][6]。因此，在具体的培养过程中，需注意以下几个方面。

一、合理的课程设置及参考教材的选择

合理的课程设置是培养优秀的口腔临床型研究生的前提，应在基础课程设置、临床能力训练、科研思维培育等均应有别于科学型研究生及规范化培训人员。除公共课程外，应根据每个学生的特点、专业方向、科室与医院的特色，并结合规培学科的相关培训细则有针对性地开设专题讲座及指定阅读的书目，可采用专题讲座、小讲课、案例分析、读书报告等形式，以学生理解、掌握及应用为考核目标。就口腔科口腔颌面外科专业唇腭裂方向的临床型研究生来说，除作为口腔颌面外科临床型研究生需掌握的相关知识外，应突出重庆医科大学附属儿童医院三级甲等儿童综合性教学医院的特色及唇腭裂研究生的特点，学生需掌握儿童口腔科常用的诊疗技术、新技术及新材料在儿童口腔疾病的应用、儿童临床用药特点、口腔颌面外科基础及口腔颌面外科疾病的热点与最新进展、唇腭裂综合治疗及相关学科的最新进展等。同时，积极鼓励学生参加医院儿内科、儿外科、影像科、儿保科、皮肤科等开设的各种讲座及疑难病例讨论，扩大知识面，拓展临床思维。在兼顾知识的广度与深度的基础上，强调知识结构“博”与“专”的有机结合，将有利于提高临床思维能力及解决复杂问题的能力[7]。

为强化学生的专业理论知识及临床应用能力培养，参考教材的选择十分重要，努力做到“精”与“新”，注重理论密切联系实际，具有更强的科学性、先进性和应用性[8]。为此，我们选择Plastic Surgery第三卷中和部分、王翰章等主编的《中华口腔科学》、石冰主译的《唇腭裂综合治疗学》、石冰主编的《唇腭裂修复外科学》、葛立宏主译的《儿童口腔医学》、杨富生主编的《儿童口腔科诊疗必修技术》、文玲玉主编的《临床儿童口腔科学》等作为参考用书，对颌面外科专业唇腭裂方向的临床型研究生奠定扎实的儿童口腔医学及唇腭裂的理论基础起到了积极作用。

二、外语应用能力的培养

近年来，我国口腔医学取得了巨大的成就，但与西方发达国家相比还有相当大的差距。它们仍然引领着口腔医学科学技术日新月异的发展。英语作为世界上使用国家最多的语言，无论是医学专业领域知识的学习，还是对追踪前沿技术都具有非常重要的作用。当代的医务工作者面临着海量的信息资源和密切的国际交流与合作，英语水平必须达到与国际患者沟通的能力、参加病历讨论、国内外学术会议、检索资料的水平。作为口腔临床型的研究生，必须具有熟练的英语阅读、写作能力及外语交流能力，才能从大量的外文文献及国际交流中获取最新的知识，跟随医学前沿技术，不断更新自己的知识，提高课题研究及临床实践能力。尽管有金山词霸、有道、百度、谷歌、微软、医学大辞典等在线或离线英汉翻译工具能协助阅读外文文献，但是对英文的“听”“说”“读”“写”能力的培养也极其重要。要充分调动学生对临床问题学习的主动性、积极性及求知欲。因此，研究生在培养阶段必须养成检索、阅读外文文献来解决临床与科研中实际问题的良好习惯。定期检索常见病与多发病的相关文献，阅读国内外核心期刊最新发表的论著、综述及指南，较全面地了解该疾病当前诊疗的最新进展及尚未解决的问题，并以读书报告的形式进行汇报，带习老师和导师对相关内容进行查对及点评，引导学生去探索诊疗该疾病的突破口，为临床课题的开展奠定良好的基础[9]。及时收集收治的罕见病患者的临床资料及检索、阅读相关文献，以小讲座的形式进行报告，指导学生尝试以英文形式撰写临床病例报道，并推荐在国外期刊上发表。

三、加强临床思维能力的培养

临床思维能力是医学生成长为合格医师所需具备的理论联系临床实际、根据患者情况进行正确决策的能力。具体包括临床观察、判断、分析、综合和预测的能力，其质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力[10]。它既是最终能否授予学位的重要衡量指标，也是高层次、高质量临床型研究生教学的关键与重点[11]。研究生临床思维能力在很大程度上决定了其毕业后的应诊水平和潜力，但绝大多数的研究生却缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地解决工作中遇到的实际问题。而临床思维能力的培养是一个长期、复杂的过程，涉及教学的各个环节，只有通过长期的不懈努力，才能使其成为真正意义上的具有创新能力的高层次口腔临床人才。由于研究生各个专科轮转时间长短不一，不可能完全掌握该专科所有病种的诊治，只有具备了科学、系统、严谨的临床思维，才能有效、全面地收集患者所有的阴性及阳性的病史与体征，合理利用各种辅助检查手段，通过严密分析及逻辑推理对疾病做出正确的诊断与鉴别诊断，并进行有效的治疗。

现阶段临床思维培训的教学模式过分偏重知识技术的传授，多为带教老师言传身教和知识讲解，雷同于一般临床医师的培养模式，缺乏师生间的互动，难以充分调动学生的主动性、积极性与求知欲，更不能体现“以学生为本”的教学理念，极大地限制了学生临床思维和创新能力的提高，影响了教学质量。在临床教学中，为了充分体现“以学生为主体，以教师为先导”的教学思想，激发学生的学习兴趣达到提高教学效果及学生自学能力的目的，应综合利用CBL（case-based learning）、PBL（problem-based learning）等先进的教学模式，采用启发式教学、直观式教学、多媒体教学及案例综合教学等教学方法，以专题专病、学术讲座、病例讨论、教学查房、文献综述等多种形式进行。这样才能使学生获得对口腔各种疾病的感性认识和经验，从而提高对口腔疾病的诊治能力及操作技能[12]。同时，需要定期对学生进行考核以保证教学效果。另外，需用循证医学EBM（evidence-based medicine）的理念全方位指导学生的过程培养，通过运用EBM思维模式来发现、解决临床实践中存在的实际科学问题，这对树立正确的临床思维模式，提高临床决策能力，拓展知识面，锻炼科学思维和创新能力，培养创新人才具有重要的指导意义[13]。

针对具体的教学病例或临床病例，带教老师应主动引导、启发学生分析、归纳总结、凝练出患者需要解决的具体问题，按主要问题的主要方面与次要方面、次要问题的主要方面与次要方面逐条列出。学生充分利用教材、专著、指南、期刊等媒介主动查阅相关文献，逐条分析汇总相关的解决问题的证据，并运用EBM的手段来客观地评价研究证据的真实性和临床重要性，撰写讨论提纲。讨论时，学生自由发问，汇报组的学生回答，建立开放的教学氛围。结束时，教师进行点评，总结出病例的要点、难点，指出优点与不足，挖掘学生未考虑的临床问题并讨论提出最佳的解决方案。研究表明，CBL及PBL教学模式更贴近于临床实际，针对性强，能显著增强学生对知识点的理解、记忆，激发学生的学习兴趣，促进师生的交流，培养学生的团队协作技能及交流表达能力，同时有利于学生形成多角度思考问题及主动解决实际问题的能力，有助于提高学生的临床思维及临床诊治能力。

四、加强临床操作能力的培养

口腔医学是一门以临床作为基石的学科，只有通过长期反复的实践才能达到相应的临床要求，逐步积累出口腔医学特有的临床经验与临床实作技能。但许多获得口腔R床学位的毕业生仍不具备独立进行临床工作的能力，毕业后尽管按其资历及学术成就很快晋升为主治医师，除了满口的理论、最新进展及SCI文章，什么都不会，他们就只能从住院医师重新做起。“空谈误国、实干兴邦”，除了全面的基础理论知识，如果没有娴熟的临床技能是不可能成为一名合格的口腔临床医生的，更谈不上成为高水平的口腔临床专家。临床实践得从基本的操作做起。任何复杂、疑难病例的诊治都是从详尽的病史与体征及各种辅助检查结果中寻找蛛丝马迹，再结合丰富的临床经验及浩瀚的医学文献来完成。病历书写在其中起着非常重要的作用，它也是研究生“三基”培训的重要内容及必须掌握的基本功。病历质量是医疗质量的反映，也是重要的法律依据。切开、分离、结扎、止血、缝合等操作构成了手术的基本要素，在熟练掌握这些基本操作的要领及充分熟悉手术部位解剖结构后，熟练灵活地应用这些基本技能就能完成复杂的手术。口腔疾病的诊疗也一样。口腔临床型研究生除必须掌握诸如医嘱、系统查体与专科检查、各类穿刺、心肺复苏、清创缝合等内外科的基本技能，尚需熟练掌握口腔医学的各种操作技能，如口腔颌面颈部的解剖、牙体与髓腔根管的形态、乳恒牙识别、牙叩诊与探诊、冷热实验、牙髓活力测定、牙周检查、牙体窝洞预备与充填，急性牙髓炎的开髓引流、根管预备与根管治疗、牙周洁刮治技术、常见矫治器的制作、颌面颈部区域神经阻滞麻醉技术等。教学医院有义务为学生的临床操作能力培养提供合适的病例，在保证医疗质量和患者许可的前提下，让学生亲自动手进行操作，锻炼学生的动手能力，做到放手不放眼，充分保障临床能力训练的时间、内容和质量。对各类操作进行定期的考核，了解学生在操作中的不足，并及时予以专门的培训。实行严格的准入资格管理，使研究生在充分掌握操作技能后逐步参与临床实践。

五、新型培养模式所取得的成效

口腔科采用以上措施，对招收的口腔临床型研究生进行了严格的临床能力训练，取得了一系列可喜的成绩。自2011年来，共毕业研究生4名，就业率达到100%。所有学生均一次性通过执业医师考试，临床操作能力强，能独立完成本学科常见病、多发病及部分疑难病例的诊断与处置。同时，11篇，其中中文核心期刊6篇，SCI论文3篇；一名学生获得研究生国家奖学金及校级优秀毕业论文。

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