新型超声造影剂SonoVue在肝肿瘤鉴别诊断中的应用

资料与方法

研究对象：2004年4月~2005年6月在我院住院及门诊就诊的肝实质性占位性病变患者188例。其中女76例，男112例，年龄16~73岁，平均44.5岁。共选取188个病灶，病灶径线范围2.0~18cm，平均4cm。对于多发病灶的患者，选取最大、最清晰的病灶作为重点观察对象。

病理类型包括：108个原发性肝癌（肝细胞性肝癌100例，胆管细胞癌5例，肝淋巴瘤1例，肝血管肉瘤1例，小细胞肝癌1例）；15例转移性肝癌（原发肿瘤包括肺癌3例，多发骨髓瘤1例；胰头癌1例，肾癌1 例，恶性纤维组织细胞瘤1例，恶性黑色素瘤1例，直肠癌2例，结肠癌2例，腹膜后平滑肌肉瘤1例，乳腺癌2例）；43例血管瘤；2例肝局灶性结节增生；1例肝腺瘤；2例炎性假瘤；3例炎性病变；1例肝结核；7例肝硬化结节与6例不均脂肪肝。135例经手术或穿刺病理确诊，53例为增强CT、磁共振等临床资料证实。

仪器：采用百胜Technos DU8彩色多普勒超声仪及实时谐波成像技术（CnTI），探头型号CA431，频率2.5~5.0MHz。Bracco公司超声造影剂SonoVue，剂量为5ml干粉剂。采用快速团注法，推注速度为3~5秒将造影剂全部推入。

造影方法：常规二维超声扫查肝脏，记录肿瘤部位、大小、回声、血流等，然后启动CnTI，进入造影状态。超声造影分为3个时相：①动脉相，注射造影剂后至门脉开始显像的时间（0~40秒）； ②门脉相，门脉开始显像至肝内回声普遍增强的时间（40~120秒）。③延迟

期，注射造影剂120秒以后。造影结束后，由3名有经验的医生共同分析录象资料。

结 果

108例原发性肝癌中，100例表现为动脉早期肿瘤血管整体快速增强，到峰值时多呈不均匀增强（表现为分枝状、网络状或环行的强回声血管影像分布，紊乱不规则，包饶或覆盖肿瘤区域），增强后在动脉期或门脉期内开始消退，相对于肝实质呈低回声改变，即呈现“快进快出”的特点。3例4.5cm以下的肝癌，表现为动脉期增强，在实质期造影剂呈缓慢廓清，肿瘤与肝实质呈同等回声而不易显示，表现为“快进慢出”。4例位置较深在同时合并肝硬化的肿瘤，造影增强效果不佳，未见动脉期强化，仅在门脉期可见弱强化，实质期回声略低于肝脏。1例18cm的大肝癌无早期增强，在门脉相和实质相为等回声改变，表现为慢进慢出，病理为分化较好的血管肉瘤。

转移性肝癌，3例肺癌中，1例肺腺癌：周边部动脉期强化，后内部弥漫弱强化。2例小细胞肺癌：动脉期呈完全显著增强，门脉后期快速减低，即“快进快出”。 1例胰头癌及1例肾癌：门脉期弱强化，实质期减退早于肝脏回声，即“慢进快出”。1例骨髓瘤、1例恶性纤维组织细胞瘤、1例恶性黑色素瘤、2例直肠癌、2例结肠癌，1例腹膜后平滑肌肉瘤及1例乳腺浸润性导管癌：造影后均表现为动脉期强化，门脉期减低，即“快进快出”的增强模式。1例炎性乳癌：33s后呈环状强化，在门脉期继续向中心强化，其后缓慢消退，类似血管瘤表现。

43例血管瘤：35例表现为“填充式增强”-肝血管瘤的特征性增强方式，即动脉期无强化，门静脉期造影剂缓慢向中间填充，呈现不均匀的环状、结节状、棉絮状强化。8例为不典型的增强模式，2例直径10cm的大血管瘤：于动脉期18s及22s开始增强，呈弥漫不均匀条状弱强化，中间多处区域始终未见增强，造影剂消退较慢，呈现“快进慢出”的表现。3例直径在5~7.5cm大小的肝血管瘤，虽然总体增强模式为“慢进慢出”，但瘤体增强的方式不同，不表现为“填充式增强”，而是整个瘤体于门脉期弥漫不均弱强化，中间大多处区域未见造影剂充填。3例直径在3cm以下的小血管瘤，表现为动脉早期全部增强，但增强方式仍呈周围向心性增强，可在10~20秒内快速向心性充填整个病灶，此后迅速减低，实质期为清晰缺损，表现为“快进快出”。

2例肝局灶性结节增生，均为动脉期快速增强，门脉期和实质期仍保持增强状态。

1例肝腺瘤，动脉期增强，门脉期弱强化，造影剂表现为“快进快出”。

2例炎性假瘤，1例45s门脉期开始增强，呈弥漫不均弱强化，消退缓慢。另一例在实时超声造影的所有时相均未见增强。

3例炎性病变，1例为动脉期增强，门脉早期减低，表现为典型的“快进快出”。1例动脉期为斑片状轻度增强，实质期为略低于肝实质的模糊缺损。1例无变化。

1例肝结核，表现为动脉期增强，门脉期开始减低，即“快进快出。

7例肝硬化结节和6例不均脂肪肝，在所有的观察相中未见与周边肝实质不同的增强与减低。

讨 论

随着新型超声造影剂sonovue在我国被批准用于临床，为我们展示了一个全新的视野，提供了更加丰富的诊断信心。

本研究采用低机械指数实时造影技术可以在不爆破微泡的情况下，获得纯微泡信号而无组织来源的信号，临床上可实时评价造影剂微泡的大血管和微血管内的动态分布情况。

其中，本组43例血管瘤，超声造影后各时相均有不同程度的增强，大多数为典型的血管瘤周边增强的表现。少数血管瘤可有动脉期强化，消退可快可慢，说明血管瘤可以是动脉供血或双重供血。另外，部分大血管瘤在超声造影时肿瘤中央多处区域始终无造影剂信号，当血管瘤内发生纤维化或玻璃样变、血栓形成时，部分区域内可无造影剂充填。值得说明的是对于表现为“快进快出”型的血管瘤，需要与动脉期增强的肝细胞性肝癌和富血供的转移性肝癌相鉴别，仔细观察可以发现血管瘤主要以周边向内填充增强的模式为特异，而恶性肿瘤在实质期一般呈低回声改变。

本研究利用新型超声造影剂SonoVue和实时超声造影成像技术，可连续动态评价肝肿瘤的血流状态，实时显示动脉相、门脉相和实质相，保留了超声的最大优点，较常规的彩色和能量多普勒超声可更敏感的显示肝肿瘤特异的血供方式而有助于肝肿瘤的鉴别诊断。