我国县级公立医院改革探讨

摘 要：县级公立医疗机构是我国医疗机构重要组成部分，在卫生体系中发挥着承上启下的作用，县级医院改革在目前全面推行的公立医院改革中处于举足轻重的地位。本文就医县级公立医院改革的重要性进行简要概述，重点对神木模式的意义问题以及可推广性进行分析，得到对县级公立医院改革的可借鉴之处。

关键词：县级医院 公立医院改革 神木模式 推广性

公立医院改革是医改的一项重点难点工作，受到社会各界的广泛关注。在整个公立医院改革实践中，由于县级医院在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大，直接服务9亿群众，是我国公立医院服务体系的网底，是农村医疗卫生服务体系的龙头，是联结城乡医疗服务的枢纽，建设发展好县级医院对于推进我国公立医院改革，促进医药卫生事业发展，缓解群众看病难看病贵问题具有重要的作用。很多市级公立医院在改革中开展了富有成效的探索，为县级公立医院改革提供了宝贵的经验。但是由于县域经济发展状况与城市有很大差距，不能生搬硬套城市公立医院改革的模式，应结合实际情况认识自身优势和劣势进行新的探索。

1.县级公立医院改革概述

1.1县级公立医院概况

县级医院是我国公立医院服务体系的重要组成部分。除台湾省以外，我国现有县级行政单位2003个，县域居民超过9亿，占全国总人口的70％。全国共有县级医院9238所，占全国医院总数的46％[1]。可看出县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，明确“政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院”，为此中央财政安排700多亿元，重点支持农村2000多所县医院建设，保证农民群众能及时获得高质量的基本医疗卫生服务，逐步缩小医疗卫生服务的城乡差距。

1.2 重点推进县级公立医院改革的必要性

首先，公立医院是提供医疗服务的主力军，是医疗卫生领域各种矛盾的“集合体。县级医院是人民群众看病就医的主要场所，承担着县域居民基本医疗服务，是与群众关系最为密切的公立医院。其次，县级医院是我国农村三级医疗卫生服务网络的龙头。县医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和卫生人员的进修培训，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障农民群众身体健康等方面发挥着重要作用。最后，县级医院是联结我国城乡医疗卫生服务网络的枢纽县医院承担着农村地区患者大病诊疗，同时，承担着城市大医院“守门人”的任务，上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室，在我国医疗服务体系中起着承上启下的重要作用。

2.神木模式分析

2.1 神木模式的概况

2009年3月，陕西省神木县开始执行《神木县全民免费医疗实施办法》。根据《办法》，在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元[2]。神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，这无疑是此次医改的最大亮点之一。神木县把神木县医院等7所医院作为县级定点医院，西安交通大学医学院第一附属医院等5所医院为省级定点医院。此外，北京的6所医院也被列入定点医院的名单。2010年，神木县又着手制订预防体系，一套走预防为主、治疗为辅的健康的神木医改模式正逐渐呈现在我们面前。

2.2 神木模式存在的问题

虽然神木医改的大方向值得肯定，然而我们也必须看到，这项改革举措还存在很多问题。首先，人们对于“免费”公共物品的需求是无止境的，如果在制度上没有一定的约束，就会导致资源浪费。神木医疗改革进行困难的主要原因在于医疗保障相关法律法规的缺失。一套完善的医疗体系必须有与之配套的成熟机制，才能保障模式的可持续性发展。其次，《办法》将西安的5家医院和北京的6家医院均列为定点医院，这样可以有效地利用外地医疗资源解决本县医疗水平不能解决的病症。但是由于缺少医疗费用控制机制，政府买单的过度医疗风险不可避免。因此，如何建立一套有效的资源引入机制且能够较好的控制医疗费用是神木县政府应该考虑的问题之一。最后 预防、健康教育与健康促进工作不够完善。预防为主，是我国医疗卫生工作长期坚持的基本方针。但神木县医改制度主要解决的是当地居民求医治病问题上，对城镇的公共卫生投入不足(人均公共卫生服务经费不到1元)，这有悖于“预防为主”的原则[5]。政府应合理安排预防与治疗的资金投入，多做预防、多做健康的管理和促进工作，实现降低费用、节约资源、增加收入的共赢局面。

3.神木模式对我国医改积极的启示和意义

3.1 强化政府责任，转变政府执政理念

政府在医改中是主导力量。“神木模式”明确了医疗卫生保障和优医疗卫生服务的提供是政府的责任，建构医疗卫生服务体系中三方合作和制约机制也是政府的职责。神木县虽然经济实力雄厚，但在全国并不是最富裕的，在西部各省的县级地区中排名第五，与东部发达地区的一些县相比有一定的差距。然而神木县为民造福、执政为民的执政理念，切实落实科学发展观的坚定信念，成为推动医疗改革的关键力量，为营造和谐社会造就了一片沃土。

3.2 医疗卫生体制和机制创新

医疗卫生体制和机制创新是神木模式成功的核心，只有制度的创新才能更好地引发效应，在“神木模式”中，神木县政府明确作为医疗服务的买方，其核心是代表公众利益，不仅要防范需患者过度医疗消费，更要监督医院提高服务质量。

3.3 科学手段的应用

利用医疗信息技术控制需求，神木建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统。这样，不仅可以对医院的医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院的诊疗行为进行个案监管，也可以对供方和需方的行为进行分析，在基础上对供需双方进行费用控制和行为监测。

3.4 建立约束机制，优化资源配置，提倡理性就医。

神木医改本身并不是个人不用支付的完全意义上的免费医疗，而是个人参保、单位纳保、政府财政托底住院报销设有入门起付线的保障制度。部分居民过度享有免费医疗，造成公共医疗资源浪费。因此，应该建立合理的约束机制，及时根据经济情况调整起付线和报销标准，优化资源配置，做到高效、科学[6]。

3.5 完善基本医疗和基本保障制度建设

“神木医改”的性质就是基本医疗制度和基本保障制度的改革与完善。基本医疗制度倡导预防为主、小病及时治疗、大病进医院[7]。这种基本医疗和基本医疗保险制度的良性衔接，更加符合我国广农村地区医疗水平较低、环境卫生条件较差、农民文化程度低等实际，重视卫生政策制定，防止广大农民小病拖成大病，“因病致贫”。

4.结论

在关注神木医改改革举措的同时，更应该对我国医疗体制改革进行深入探讨，可以看出神木医改抓住了我国医疗卫生体制改革的重点。一方面，实现社会公平是我们追求的目标，然而 “看病难，看病贵”的医疗卫生现状完全满足不了人们的需求；我国的卫生投入绩效低下，在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，医疗卫生的公平性受到质疑。神木县推行的“全民免费医疗模式”以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，反映了神木在实现社会公平上做出的努力。另一方面，实现公平效益是医改中重点，而在卫生事业中公平与效益是相辅相成的，两者是医疗卫生体制存在的基本要求和实现的最终目标。追求公平的同时神木医改同时也带来了无法衡量的效益，人民的健康 得到了保障使得人们在提高生活质量的同时更能够更好的工作促进社会的进步。因此，无论是在神木医改还是全国的医疗体制改革中，如何保障人们享有医疗服务的公平性和效益性问题是值得关注的重点。

参考文献：

[1]王生发,县级医院改革和发展必须处理好的五个关系[J]，中医药管理杂志，2011年8月第19卷第八期

[2]神木县人民政府《神木县全民免费医疗实施办法》

[3]马强，医改的评估体系与神木医改[J]，中国医学伦理学2011年6月第24卷第3期

[4]王梅.“神木医改”之争[J].理论参考，2009，(6)：43—45．

[5]黄妹，神木“医改"模式的推广价值及需完善之处[J]，中国医学伦理学2011年6月第24卷第3期

[6]孙福川.神木模式：应该且能够复制的医改伦理创新[J].中国医学伦理学，2010，23(5)：3—5，16．

[7]于德志.健全医疗保障制度是解决看病难看病贵的重要途径[J].中华医院管理杂志,2006,22(2):73-74

作者简介：

张晓燕，武汉大学政治与公共管理学院，教授，女，硕士生导师 研究方向：健康教育与健康促进。

李冰，武汉大学政治与公共管理学院 硕士研究生，女，研究方向：健康教育与健康促进。