妊娠期亚临床甲减导致恶性贫血一例病案分析

【文章编号】1004-7484（2014）07-4696-02

1 病例摘要

孕妇张*、25岁，G1P0 。停经27+周，发热伴右侧腰疼不适3天，急诊就诊。孕妇末次月经2013年.10月，孕早期有轻微早孕反应，孕早期顺利，孕期常规检查包括：血尿分析，肝肾功能、 血糖 、感染因子 均无异常。唐筛神经管畸形高危，但24周四维彩超均无异常，孕前体重42公斤。于2014年3月15日无明显诱因孕妇出现发热伴右侧腰疼不适。体温39--38.5度，病后孕妇在当地小诊所行输液治疗，无效。于2014年3月17日来我院门诊就诊。急查血分析示：WBC：13.4 8 *10^9/L ；N：86.8% ； RBC：3.6 10^12/L ；HGB：96.6 g/L ； PLT：40.6* 10^9/L。尿分析：胆红素+1、蛋白+3、潜血+4、红细胞8752、白细胞18个/ul。泌尿系b超示双肾小结石。考虑妊娠期急性结石性肾盂肾炎，给予头孢及补液吸氧治疗1天，于3月18日复查。血分析：WBC：8.7 *10^9/L ；N：86.8% ；RBC：3.25*10^12/L ；HGB：86.6 g/L ；PLT：34.3* 10^9/L。肝功能示：总胆红素：39.3 UMOL/L、直接胆红素：20.5UMOL/L、谷丙转氨酶：150.4 u/L、谷草转氨酶：162.2u/L、胎心监护示胎心偏快。

门诊诊断：1.妊娠合并急性肾盂肾炎 2.溶血待查：HELLP综合征？ 3.ITP ？急性肾盂肾炎4.中孕。

孕妇门诊治疗2天体温正常，生命体征稳定。因血小板急剧下降，原因不明，建议患者转上级医院进一步确诊。与2014年3月18日下午转上级医院。于3月19日在上级医院复查血分析：WBC：4.31 *10^9/L ；N：76.2% ；RBC：2.78* 10^12/L ；HGB：74g/L ；PLT：40* 10^9/L。尿分析示：尿色浑浊、胆红素+1、蛋白+ 2、潜血+3、红细胞2270./UL、白细胞 63.3个/UL。肝功能示：总胆红素：30.4UMOL/L、直接胆红素：16.6 UMOL/L、 谷丙转氨酶：90u/L、谷草转氨酶：97u/L。行骨穿，骨髓免疫分析示：骨髓有核细胞显示：中性粒细胞成熟障碍。骨髓印片示：1.增生性贫血（缺铁）2.巨核细胞成熟障碍。骨髓病理：.增生性贫血。骨髓涂片示：1.增生性贫血（缺铁）2.巨核细胞成熟障碍。造血质量分析示：中性杆状核细胞 60% 中性分叶核细胞 8 %淋巴细胞 21% 单核细胞7 % RBC 形态未见明显异常，WBC可见幼稚粒细胞 血小板 散在可见。凝血功能：TT：15.5s 、APTT：37.5s、PT：12.5s 。入院后给予抗感染止血、补充造血原料（铁剂 叶酸 维生素B12及护肝等对症支持治疗10天，复查血分析：WBC：7.4*10^9/L ；N：77.6% ；RBC：2.97* 10^12/L ；HGB：79g/L ；PLT：289* 10^9/L。造血质量分析示：中性杆状核细胞：41%、中性分叶核细胞：41 %、淋巴细胞：12% 、单核细胞：3% RBC 。形态未见明显异常，WBC可见幼稚粒细胞 血小板 呈簇可见。肝功能示：总胆红素：17.3UMOL/L、直接胆红素：8.4 UMOL/L、谷丙转氨酶：47u/L、谷草转氨酶：48u/L。 患者于3月29日出院。出院诊断：1.缺铁性贫血 2.尿路感染 3.孕28+周。

出院后孕妇未定期孕检。于2014年5月7日孕34周在当地乡医院查肝功能：总胆红素：27.1UMOL/L、直接胆红素：14.4UMOL/L、谷丙转氨酶：73.7u/L、谷草转氨酶：62.6u/L、肾功能无异常，血脂：总胆固醇：6.46 mmol/L、甘油三酯：4.25mmol/L 、血糖：3.56mmol/L。孕妇未行进一步检查及治疗。于5月28日孕37周再次来我院就诊，孕妇体重49.5公斤，体型瘦弱复查血分析示：WBC：8.02*10^9/L ；N ：86.4% ；RBC：3.52* 10^12/L ；HGB：104g/L ；PLT：88.8* 10^9/L。孕妇孕期高危因素多，病情复杂：贫血 血脂异常等。建议孕妇查甲状腺功能。甲状腺功能示：T3：1.99 nmol/L、T 4：126.2 nmol/L、fT3：3.85 pmol/L、fT ：4 16.29 pmol/L、TSH 3ul：7.54uIU/ml。考虑孕妇存在亚临床甲减。转内分泌科给予优甲乐药物治疗。孕妇现在病情稳定。

2 讨论

2.1 贫血是甲减患者常见合并症。甲状腺素缺乏会使造血功能抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏，使铁剂维生素B12吸收障碍。2/3的甲减患者轻度-中度贫血，少数恶性贫血，多为缺铁性贫血。[1]

2.2 甲减对胎儿的影响

甲减可以导致胎儿神经发育障碍，而且这种损伤是不可逆性的。亚临床甲减孕妇的后代比正常孕妇的后代同时期平均智商水平为低。先天性甲状腺功能低下的患儿，其脑部损伤至少有一部分在宫内造成的。妊娠早期发现及治疗是降低胎儿并发症最为重要的。在临床实践中往往忽略对亚临床型甲减患者的筛查。

我们认为应对高危人群进行甲状腺功能筛查。筛查时间以孕前及孕早期为宜。我们应对妊娠期合并甲减有充分认识，并向患者告知，争取患者配合。做到早期诊断及治疗，并严密监测孕妇及胎儿以及分娩情况，对改善母儿结局有一定价值。

2.3 在我们山区，孕妇合并缺铁性贫血是最常见的合并症，中重度贫血也常见。孕早中晚期应及时筛查并治疗。孕妇合并中重度缺铁性贫血在妊娠期常导致胎儿发育停滞，迟缓，，胎儿宫内窘迫，严重死胎。孕妇常营养不良，严重导致其腹水、水肿，心脏等多器官损伤。[3]增加剖宫产率及孕产妇及新生儿死亡率及致残率。孕中期后建议常规筛查及常规补铁药物治疗。并建议加强宣传力度。

2.4 急性肾盂肾炎是妊娠期常见的泌尿系合并症。起病急，突然出现高热伴腰疼，头疼，尿频尿急等症状，尿分析有白细胞或脓细胞。尿培养阳性。该孕妇存在结石性急性肾盂肾炎，导致血尿。从尿中丢失大量的血细胞，导致贫血加重，血小板减少明显。

2.5 该患者需与药物性溶血导致血小板减少及HELLP综合征 ITP相鉴别。

参考文献：

[1] 王允锋 妊娠合并甲状腺功能低减患者的临床分析 中华妇产科杂志

[2] 于世鹏 妊娠期甲减的诊治

[3] 丰有吉 马丁 8年制临床医学教程 妇产科学