股骨干骨折钢板固定术后失败原因的分析

资料与方法

本组8例患者均为成年男性，年龄28~47岁，均为车祸伤致股骨中远段骨折，1例为开放性骨折，先行清创缝合胫骨结节骨牵引，抗炎治疗9天伤口无感染迹象后手术，7例闭合性骨折者于入院3至5天手术，8例患者均为粉碎性骨折，5例粉碎为3块，2例为4块，1例为5块，碎骨块均在内侧，骨折部位波及长度3~6cm,手术均取股骨外侧切口，钢板置于股骨干外侧，1例用6孔普通钢板固定，5例用8孔普通钢板固定，2例用10孔普通钢板固定，均未植骨，术后刀口Ⅰ期愈合，术后5天即行股四头肌功能锻炼，术后2周行屈膝功能锻炼，术后1个月扶拐下床活动。8例患者先后于术后1.5~4个月再次出现疼痛，畸形，拍片发现螺钉松动断裂，骨折端错位成角，钢板无断裂，均二次手术，用带锁髓内钉固定，其中1例用倒置钉固定，同时取髂骨大量植骨，骨折均愈合，3例后遗屈膝功能受限，其中用倒置钉固定者因针尾外露太长，严重影响屈膝，仅达约30°，髋关节活动无受限，刀口均Ⅰ期愈合。

讨 论

原因分析：①骨折本身原因：股骨 干[CD#180mm]严重粉碎性骨折，复位后本身不稳定，内侧粉碎缺损，因股内侧肌的收缩，存在向前外侧成角的倾向，手术时不能坚强固定，内侧缺损处不植骨，术中骨膜剥离广泛，因此骨折愈合缓慢，术后未行适当的外固定，肢体活动过早，造成螺钉承担的力量过大，骨道骨质坏死，因此，螺钉松动，疲劳断裂。②钢板螺钉原因：基层患者因经济原因，选用国产普通钢板，因钢板较厚，术中无法根据骨折段进行塑形，因此在靠近关节部位时，钢板与骨面贴敷欠佳。普通螺钉螺纹浅，在骨道内把持力小，容易松动，国产普通钢板钉孔间隔较长，每枚螺钉分担的应力较大，容易出现疲劳断裂及松动。③手术操作失误：本组病例因选用国产普通钢板，长度较长，因此骨膜剥离范围较大；另外对粉碎的骨块均未用螺钉固定，这样会减少骨折端的稳定性，尤其当内侧存在大的楔形骨块时，稳定性更遭破坏。本组病例另一重要失败原因是手术时未植骨。④功能锻炼欠妥，在没有坚强固定的前提下进行过早的屈膝功能锻炼及下床负重，钢板螺钉负载过重发生断裂松动。

改进:对股骨干骨折选择手术治疗时，尽可能选用髓内针固定，尤其是带锁髓内针的出现，使股骨干骨折髓内针固定的适应证由中上段的短斜性、横断性骨折大为扩大，几乎适用于整个股骨干骨折。尤其是倒置钉的出现，使股骨髁上骨折采用髓内针固定变为现实。髓内针是一种中心性固定，较钢板偏心性固定更具稳定性，骨膜剥离范围小，保护骨质血运，对粉碎性骨折能恢复肢体的长度。后期可取出锁钉，使静力性固定变为动力性固定，利于功能锻炼，促进骨折愈合。虽然存在锁钉安置困难及髓内感染等缺点，但随着瞄准装置的改进，C型臂的普及应用及严格的无菌操作技术，这些困难都渐已克服。

完美的手术技术：①术中尽量减少骨膜的剥离范围，保存局部血运是减少骨折端坏死，使骨折获得正常愈合的重要条件。对粉碎的骨折块，尽量保持其与软组织的联系，粉碎骨折的任何骨块均应慎重保留其血运，不要将其游离变为死骨。②对较大的粉碎骨块，尽量用螺钉或钢丝与骨干固定，维持其支撑作用，增加骨折端的稳定性。尤其对股骨内侧的楔形骨折块，更应如此。因为股骨干骨折固定后承重时，身体重力线落在骨干内侧，因此，内侧楔形骨块的微小移位将大大增大向外侧的弯曲应力，增加钢板螺钉的张力。③植骨是促进骨折愈合和增加骨折端稳定性的重要方法，尤其是粉碎性骨折有骨缺损时，手术时必须植骨，可选用松质骨如髂骨促进愈合，可选用密质骨如腓骨增加稳定，二者可同时用。④选择合适的钢板固定粉碎性骨折，如桥式钢板或平衡钢板，勿用加压钢板，以免反而削弱骨折的稳定性。要按钢板的安装原则，选择合适直径的铅头钻孔、攻丝，进行操作。⑤对大斜面骨折可先用螺钉垂直骨折面固定并扩大进钉侧骨孔，使折块间形成加压，然后选用合适钢板固定。⑥严重粉碎性骨折术后可适当配合外展位牵引以对抗内收肌，减轻钢板螺钉承担的剪力。

适时合理地进行功能锻炼，由锻炼肌肉到关节功能，再到整个肢体的功能锻炼，要循序渐进，要嘱咐患者定期来院复查，在医生的指导下进行合理的功能锻炼。

参考文献

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2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版，人民军医出版社，1999:686~696

3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学,第5版，人民卫生出版社，1996:2177~2181