重症脑卒中患者继发医院获得性肺炎的病原学分析

【摘要】Department of Neurology， The People’s Hospital of Jiaozuo， Jiaozuo， Henan Province，454000 China [Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistanc...

[摘要] 目的 分析该院重症脑卒中患者继发医院获得性肺炎的病原菌分布特点及耐药情况。方法 整群选取该院2012年1月―2014年10月收治的178例重症脑卒中继发医院获得性肺炎患者，对其痰培养及药敏试验结果进行回顾性分析。结果 178例肺部感染患者痰培养阳性143例，阳性率80.3%，病原菌共230株。其中革兰氏阴性菌159例，占69.13%；革兰氏阳性菌53例，占23.04%；真菌18例，占7.83%。革兰氏阳性菌对万古霉素、替考拉宁全部敏感。革兰氏阴性菌对头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦均较敏感。结论 重症脑卒中合并肺部感染患者以革兰氏阴性菌为主，且存在多重耐药性，及时行痰培养及药敏试验，依据结果合理选择抗生素，避免、控制耐药菌医院感染的发生。

[关键词] 脑卒中；医院获得性肺炎；病原菌；耐药性

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0060-03

Pathogens Analysis of Hospital-acquired Pneumonia in Patients with Severe Stroke

HE Xiao-xia， GUO Lin

Department of Neurology， The People’s Hospital of Jiaozuo， Jiaozuo， Henan Province，454000 China

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing hospital- acquired pneumonia （HAP） in severe stroke patients. Methods The results of pecimen culture and drug resistance test of 178 severe stroke patients with hospital- acquired pneumonia admitted to our hospital from January 2012 to Octomber 2014 were retrospectively analyzed. Results Of 178 of HAP positive sputum culture 143 cases， sputum specimen culture positive rate was 80.3%.Of total 230 strains of pathogens isolated from sputum specimen ，there were 159（69.13%）strains of gram-negative bacteria， 53（23.04%） strains of gram-positive bacteria，and 18（7.83%） strains of fungi. Gram-positive bacteria was sensitive to vancomycin andteicoplanin. Gram-negative bacteria were sensitive to cefepime， imipenem， amikacin， piperacillin / tazobactam and cefoperazone / sulbactam. Conclusion Gram -negative bacteria is predominant in severe stroke patients with HAP. Drug resistance is very serious， and the antibiotics should be selected in clinic according to the result of drug susceptibility test. It is necessary for the medical staff to take comprehensive interventions so as to prevent and control the Hospital- acquired pneumonia.

[Key words] Stroke； Hospital-acquired pneumonia； Pathogenic bacteria； Drug resistance

重症脑卒中是医院感染的高危病人群，由于脑卒中患者普遍年龄大、发病急、病情重、住院时间长，常伴有不同程度的意识、运动障碍、抢救治疗时常伴有侵入性操作，使患者容易受到病原菌的侵袭引发医院感染。随着临床广谱抗生素广泛应用，耐药菌株不断增加，因此了解脑卒中患者下呼吸道感染的病原菌分布特点及其耐药情况，对临床指导经验性用药，积极有效地控制感染，提高治愈率是非常重要的。现对2012年1月―2014年10月该院收治的178例重症脑卒中合并肺部感染患者进行调查研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月―2014年10月该院神经内科共收治的重症脑卒中合并肺部感染患者178例，全部病例均经头颅CT或MRI确诊，其中脑梗塞92例，脑出血74例，蛛网膜下腔出血12例。其中男性102例，女性76例，年龄39～91岁。合并高血压89例，合并糖尿病65例，心脏病史43例。住院时间13～63 d。

1.2 肺炎的诊断标准

符合中华医学会呼吸学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》和2010年中华医学会制订的《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[1]，其中符合≥两项指标即可人选：①入院48h后出现症状，临床有发热、咳脓痰、肺部音、叩诊浊音等症状、体征。②X线检查肺部有炎性病变。③血常规提示白细胞或中性分类增高。④痰培养证实细菌生长。

1.3 标本来源标本来源

生理盐水漱口，指导患者深咳出痰液置于无菌标本瓶中立即送检，气管插管或气管切开的患者，则以一次性无菌吸痰管从气管内吸痰。

1.4 痰培养及药敏试验

用VITEK细菌鉴定药敏分析系统及最低抑菌浓度（MIC）方法进行药敏测定，遵循NCCLS标准。

2 结果

2.1 病原菌分布及特点

178例肺部感染患者痰培养阳性143例，阳性率80.3%，病原菌共230株，109例患者系单种病原菌感染，55例两种及以上病原菌感染（包括真菌感染）。其中革兰氏阴性菌159例，占69.13%；革兰氏阳性菌53例，占23.04%；真菌18例，占7.83%。病原菌分布见表1。

2.2 病原菌耐药性及药物敏感性情况

主要病原菌的耐药性革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素、庆大霉素耐药率高，对万古霉素、替考拉宁全部敏感，见表2。革兰氏阴性菌对头孢唑林、氨苄西林耐药率高，对头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦均较敏感，见表3。

3 讨论

肺部感染是重症脑卒中患者首位感染性并发症，可造成患者病情加重，甚至是脑卒中患者的重要死亡原因之一[2]。其原因较多，患者多半有意识障碍，丧失咳嗽、排痰能力；卧床时间长抵抗力下降，肺底痰栓淤积，阻塞下呼吸道，容易造成细菌或真菌感染；部分患者由于假性球麻痹，使之支配的舌肌、软腭、咽肌和喉肌出现功能障碍，出现吞咽困难、饮水呛咳，从而导致吸人性肺炎的发生；患者将食物、唾液、分泌物和呕吐物误吸入气道造成肺部感染；急性脑卒中患者易发生颅高压，导致内脏植物功能紊乱，胃畅蠕动减慢，呕吐或误吸；需行机械通气的危重患者，可直接损伤呼吸道粘膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，引起肺部感染[3]。因此，早期选择有效、合理的抗菌药物及时控制感染、改善预后尤为重要[4]。

病原菌检测结果显示，重症脑卒中患者合并肺部感染以革兰氏阴性菌为主，占69.13%，以铜绿假单胞菌为主，占19.13%；革兰氏阳性球菌占23.04%，以金黄色葡萄球菌为主，占11.74%，与报道基本一致[5-6]。革兰氏阴性杆菌在人的皮肤和肠道等处大量聚集，脑卒中多发生于老年患者，老年人患基础疾病多，当免疫功能低下时，细菌移位并大量繁殖导致感染发生[7]。革兰氏阳性菌以前认为系不致病或致病性弱的细菌，随着广谱抗生素的广泛应用，其引起的临床感染也不断增多，在大量抗菌药物的选择压力下，这些致病力弱而耐药性较强的细菌生存空间更大，可能成为成为优势菌[8]。

药敏试验结果显示检出的病原菌均有较高的耐药性，铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林高度耐药，对哌拉西林、头孢呋辛也有较高的耐药率，对环丙沙星、左氧氟沙星相对耐药率低，对三代头孢存在不同程度的耐药，而对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦较敏感，药敏试验提示革兰氏阴性杆菌对亚胺培南、阿米卡星敏感性高，因此临床可选择三代头孢、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等常用抗生素，亚胺培南、阿米卡星可作为最后选择。革兰氏阳性球菌对青霉素几乎100%耐药，对氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、克林霉素耐药率高，对左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南相对敏感，对万古霉素、替考拉宁100%敏感，可依具体情况选择抗生素。真菌多在原有肺部感染或长期联合使用抗生素的基础上发生，因此抗感染治疗同时注意避免二重感染的发生，一旦出现，适当选择抗真菌药物。

脑卒中患者获得性医院感染可造成病原菌对多种抗菌药物产生不同程度的耐药，而脑卒中并发肺部感染的因素很多、机制复杂。因此，医护人员必须提高对医院感染的认识，采取有效控制措施，减少误吸、加强痰液引流、全身脏器的功能支持、严格无菌操作，尽量避免感染的发生。一旦发生感染，避免使用高能抗生素或长期联合多种抗菌药物，应尽早根据病原学检查及药敏结果选用强有效的抗生素，以免发生二重感染及耐药菌株的大量出现。该院应加强对耐药菌株的监测，合理应用抗菌药物，为临床提供参考。

[参考文献]

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[5] 成祥林，熊勋波，夏烈新.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂，2012，22（10）： 2214-2216.

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[7] 崔立华.脑卒中患者医院获得性肺炎的病原学及耐药性分析[J]中国医师进修杂志2014，37（22）：9-11.

[8] 刘建民，涂强. 老年卒中相关性肺炎病原学分析[J] .江西医药，2014，49（6）：523-525.

（收稿日期：2015-03-02）