药店医保刷卡制度管理制度范文

药店医保刷卡制度管理制度篇1

1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;

1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。

药店医保刷卡制度管理制度篇2

表面上看，武汉60家医药企业倡议不搞回扣，抵制商业贿赂，净化医药市场环境，场面的确比较壮观。但是如此宏大场面的倡议“药效”到底有几何呢?

高药价的根子在医院以药养医。体制不畅是事实，但药价经过层层盘剥，价格虚高，显然不仅是以药养医的问题了。我们不能因为体制弊端忽视了流通环节的腐败。

在医疗投入不足，以药养医现状暂时无法根本扭转的情况下，应该在理顺药品定价体制，减少药晶流通环节上下工夫。一方面有关部门要有壮士断腕的勇气，拿出严格问责的大动作。压缩药品审批定价的权力空间，取消地方给药品定价的权力，解决药品定价价出多门的问题。药品统一按成分定价，不按药名定价，坚决杜绝一药多名，保证药品性价比。不追求新药数量，要追求药品的安全性与药名的稳定性。另一方面，可以尝试医院、药店直接从药厂进货，或者由政府统一采购，减少流通环节就是减少腐败环节。

更重要的是，要挤出药价中的水分，就要给高药价戴上紧箍咒，实行药品出厂价与零售价对接。规定出厂价与零售价之间的差价比例，如果差价超标要坚决问责，铲除回扣、提成的土壤。这或许比纪检部门强调打击商业贿赂，药企联合发倡议的效果要好得多。

四川新闻网

药店不要在医保卡上玩猫腻

“网络假繁忙”是指网络一切正常，完全具备刷卡交易条件，而药店却以网络繁忙为由，告知顾客不能刷卡。对不能实现现场交易的问题，药店的解释听起来十分合理：刷卡设备运转不过来。看来，不能实现方便、快捷购药的原因不在药店，而在于医保刷卡网络技术不高、网速太慢。

但能查询卡内余额就能当场结算。那么药店为什么不当场结算呢?真正的原因还是在于药店希望以现金结算。

如果是网络技术上的原因，顾客当然可以谅解并感激药店的做法，但如果是“网络假繁忙”，本意是促成顾客以现金支付，以减少医保资金在经营资金中的占有率的话。那么。这种做法不单单是制造了麻烦，而且已经涉嫌违规。药店如果长时间采用这种做法，很有可能会出现聪明反被聪明误、害人又害己的严重后果。

医药经济报

医疗资源动员不足亟待解决

国内医疗行业的问题，归根到底还是资源动员不足，也就是供给不能够充分满足不断提高的医疗服务需求。

如何动员体制外资源进入体制内、体制内医生、护士如何通过制度变革发挥他们的积极性是当前急需解决的问题。当前医改最迫切解决的问题是基本医疗保险的建立和基层医疗机构的完善。解决“看病贵”的关键是建立“风险分担”的保障体系。而“看病难”解决的关键是建设基层医疗机构，特别是二级乡镇：卫生所、卫生院、社区卫生机构，使之能够分流病人。

建立医疗管理体系后，首先政府需要建立统一的医疗卫生监管机构。其次是管好两个“极”－极端的病症如癌症和极端的人口，即城镇和农村低保人群。

新华网/岳瑞芳

中医院姓“中”不能动摇

基层中医院因业务收入“含金量”低，在补偿机制尚未完善的情况下发生亏损并非个别。因此，对中医院的亏损应实事求是地分析，只要并非管理不善，又非经营失策，也非业务清淡所造成，就得从补偿机制的问题上研究切实的对策。

应当看到，党和国家对中医药事业越来越重视，各地正在不断加大中医投入，不断推出巩固发展中医院的倾斜政策。但国家财力毕竟有限，对中医院的投入还不可能完全普遍到位。就医院自身而言，不应光是眼睛向上，盯着国家等补助，而应眼睛向内，抓好增收节支，努力实现扭亏转盈。中医院抓增收，只能通过提供更多更好的中医药和中西医结合的服务而来，绝不能丢掉姓“中”或“以两代中”急功近利抓创收。

中医有广泛的民众基础，中医还较好地解决了“看病贵”的问题。所以，尽管中医院坚持姓“中”并不容易，但中医院姓“中”不能动摇。

药店医保刷卡制度管理制度篇3

作为一名新上海人，唐小姐已在上海工作多年。每年过年前，她都有一个习惯：拿着自己的医保卡，到自己所租住小区楼下一家能刷医保卡的老百姓大药房买一些保健品，回家时送给父母和亲戚。在唐小姐看来，这么做既体面，又实惠，不但让终日躺着睡觉的医保卡沉淀资金及时得到有效利用，也节省了自己购物开支。即使在平时，唐小姐也会时不时来这家店里买点锅碗瓢盆、洗发水、食用油之类的日用品。

当记者问，她今后如果生病要用医保资金了怎么办？唐小姐满不在乎地回答说：“现在物价年年涨得这么快，这钱躺在账户里只会一天天贬值，既然没办法跑赢通胀，又不能马上取现，直接当购物卡拿来刷掉不是更好吗？我们年轻人本来就处在身体条件最好的年龄，平时不太看病，就算碰上感冒发烧这点小毛小病，用现金也完全应付得来。真要是得了大病，那动不动就是六位数的医疗费，靠个人账户里每年打进去的这几千块钱根本没用，关键还得靠医保统筹基金来帮忙减负。”唐小姐的回答让记者一时语塞。

医保资金违规套现频发

唐小姐的观点代表了许多医保参保人的心声。近日，有媒体也报道称，甘肃、陕西、江苏、重庆、河南等一些省市有些医保定点药店，可用医保卡购买日用品等物品。

长期关注医保体系建设的中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，医保卡拿来购物的问题由来已久，甚至和医保制度的年龄一样长。更令人担忧的是，许多医保卡持有人购药后再折价倒卖给黄牛，严重扰乱了医药行业秩序。

记者了解到，在许多地区的医院或药房附近都能找到这类帮患者进行医保套现的黄牛，有的会在附近散发小广告，有的更会明目张胆地在医院门口揽客，鼓吹“闲钱不如活用”，“死钱不如折现”，黄牛收购药品的价格一般为医保卡支付金额的50%～80%，收购的药品一般会转卖到中小城镇里一些药品把关不严的社区医院和小型药店，以及一些交通落后，医疗条件较差，医保覆盖不完善的的偏远地区，自己则从中赚取差价，往往效益惊人。有的黄牛甚至会长期租用“老客户”的医保卡，每月新打入的医保资金到账后，就会到已打通关系的医生那里开药。去年江苏无锡审理的一起收购医保卡套现获利的案件中，陈飞、陈跃两兄弟在短短20天内就非法牟利20余万元，最后以非法经营罪分别判处有期徒刑1年及1年6个月。

这种情况的出现，与医保卡内个人账户余额过多有关。公开资料显示，截至2012年底，我国城镇职工医保个人账户积累了2697亿元，参保人数26486万人，平均每个医保账户积累超过1000元。一般来说，假如一年没用医保卡内的资金看过病，那卡内沉淀的钱就相当于半个多月的薪水。对一些长期不看病的参保人来说，这笔钱绝不是个小数目，产生“死钱活用”的想法也不奇怪。

完善制度加强打击

然而无论是医保卡购物还是医保卡套现的乱象，这几年经常见诸报端，各地有关部门也频频出手打击，抓获了一批黄牛。可为何此类现象却总是屡禁不绝呢？

李珍认为，杜绝医保卡套现行为，要监督数以亿计的参保人和数以万计的药店和医院，监督和查处成本非常高昂，而医保部门负责监管的人手又少，所以是一件比较难的事。此外，对于药店经营日用品的监管和处罚，涉及到工商、药监和医保等多部门的交叉管理地带，这也给医保部门的监管带来了难度。

中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成认为，医保卡套现需要综合治理：一是强化医保监管的作用，“骗保”现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标；二是严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格；三是完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的基本依据，一些“骗保”行为可通过技术监控避免，这方面中国台湾地区的经验非常值得借鉴；四是应当改变司法不介入的软弱现象，确立相应的司法制约措施。

个人账户的前世今生

然而光靠完善监管和加大处罚并不能解决根本问题。

理论上说，医保卡是为保障人们基本医疗需求而建立的医疗保险个人账户专用卡，按照我国法律规定，其资金只可在定点医院、药店就医购药时使用，但无法提取现金或进行转账。为什么当初设计医保体系时，要设立这样一个个人账户制度呢？

上海金融学院保险学院教授、社保问题专家查建华告诉记者，我国在20年前建立社保体系时，养老保险因为历史负担较重，立即完全实行养老金个人账户制度难度较大，所以只能采取统账结合的方式逐渐过渡。为了和养老保险制度相配套，医疗保险也同样采用统账结合的方式。最初的设计构想也是基于医保制度新旧转轨衔接的考虑，希望能实现过去医保由单位大包大揽转向个人缴费、社会统筹的新模式的平稳过渡。“据我所知，在覆盖全社会的强制性医疗保险制度中专门设立一个个人账户的做法是全世界都没有的。我们这么做可能一方面是想提高参保人的缴费积极性，缴得越多，个人账户里积累得也越多，和养老保险一样；另一方面的意图是在使用医保资金时提高参保人的成本意识，意识到医保里一部分钱是自己的，并不都是公家的，用医保资金时就不会大手大脚，小病大治。当然，理论上说，这种强制储蓄行为也和养老保险一样，让年轻人养成从年轻时就开始筹备紧急医疗准备基金的意识。应该说制度设计的出发点也是好的。”査建华表示。

药店医保刷卡制度管理制度篇4

《t望东方周刊》近日从沈阳市社会医疗保险管理局（以下简称“沈阳医保局”）了解到，只需在网上购药时把付款方式选为“货到付款――沈阳市医保卡”，在沈阳，社保卡持卡人就可以在家坐等送药上门，并通过POS机刷社保卡的方式实现支付。

换句话说，在医保定点药店的售药平台上，全沈阳市492万名参保人员可以实现医保卡购买目录内药品、医疗器械实时结算。

为何启动这个项目

“我市网上购药医保结算功能于2015年4月20日正式开通，目前已经有两家药店接通了此项服务。”沈阳医保局新闻发言人王宏告诉《t望东方周刊》，截至6月中旬，沈阳市共发生医保网上购药交易338笔，购药总费用5.13万元，其中医疗保险个人账户支付5.02万元。

王宏表示，随着近几年网络购物的不断兴起，越来越多的老百姓体会到了网络的快捷与便利。为了进一步方便百姓生活，沈阳医保局在2014年8月找到技术支持方东软集团，首次提出了打通网络购药医保结算的设想。

东软集团政府事业本部第一事业部总经理李亚兴向本刊记者介绍，一开始讨论的主题是希望通过医保对接手机支付，从而缓解医院排队难、缴费难的问题，后来有人提出，既然想彻底方便百姓，那么网上购药也应该支持医保报销。

王宏回忆，在启动这个项目时，沈阳医保局也有很多顾虑。比如，售药行为如何监管、用户信息安全如何保障，等等。

网上购药业务是一种全新的药品零售经营形式，在监管模式上相比实体药店有很大的不同，很多环节都需要严格监管，例如，要确保药店实际销售药品与上报社保局的药品是同一产品、没有替药，要确保所售药品符合互联网销售范围的规定，等等。“我们也是证实了这些要求都能通过技术得以实现后，才推出的这项服务。”

据《t望东方周刊》记者了解，目前这项服务只对拥有医保定点药店资质、且具有互联网售药资质的零售药店开放，由于纯粹线上的医药电商并没有医保支付通道，尚无法使用。

截至2015年6月24日，沈阳市共有6家零售药店拥有互联网售药资质，目前可以接通网上购药医保结算服务的已有成大方圆、天士力和博康天天好三家药店。另外，物流方面是由这三家药店自己进行配送，服务推出的前两个月免收配送费，之后满58元免配送费。

网上药品买卖的监管尝试

“沈阳做的这件事情理解起来非常容易，就是把原有的药店服务范围拓展，从原本的单纯线下服务发展成线上线下相结合。听起来简单，但在实际推动过程中，各方都承受着不小的压力。”一位接近沈阳医保局的业内人士告诉本刊记者。

尤其对于政府而言，线下药店要比线上医药电商好管理得多。

北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣接受《t望东方周刊》采访时表示，政府担心的监管问题很多都可以在技术层面得到解决。对于政府来说，最难的是服务观念、服务意识的调整。

上述业内人士告诉记者，政府在推出一项创新服务的时候，总要参照原有的政策体系，但是互联网技术的发展速度远远高于政府管理文件的出台速度，所以“没有可以参照的文本，政府也不敢过于激进创新”。

王宏介绍，为了全面加强对网上购药及网上定点药店的监管，沈阳医保局出台了一系列相关规定。除了对申请开展网上购药的零售药店采取审批制管理外，还会对药店开展网上购药所使用的POS机等器具进行登记备案，通过系统控制，确保未经授权的POS机等无法进行移动购药交易。

此外，为防止恶意刷取医保卡、骗取个人账户基金，网上购药定点药店还必须建立药品出库管理机制，在进行购药交易的同时上传药品出库交易，系统会对药品出库信息与费用明细信息加以校验，校验成功才可进行购药交易。

零售药店的地域优势

虽然沈阳医保局表示未来不排除直接为没有线下实体药店、纯粹的线上医药电商接通此项服务，但是在多名业内人士看来，互联网购药平台的未来发展方向还是掌握在零售实体药店手中。

一位大型连锁药店的电商负责人对本刊记者表示，“相比医药电商，我们最大特长是具有区域优势”。

在他眼中，无论是辽宁的成大方圆，湖南的老百姓大药房、广东的海王星辰、云南的一心堂，这些比医药电商提早布局10年甚至20年的连锁药店，早已在各地生根发芽。“再加上都拥有医保定点药店资质，可以说我们要比纯粹的医药电商拥有更大的先天优势。”

对于政府来说，最认可的是以实体连锁药店为核心发展起来的医药电商，因为有实体店面就意味着所有的行为都是药店行为，一切可控且有人可以承担直接责任。而对于消费者来说，连锁药店由于距离最近，不但可以解决配送中的‘最后一公里’难题，还可以根据消费者的实际病情需求提供店面或者远程用药指导。

史立臣表示，拥有以医保定点药店作为运营和配送主体的连锁药店是发展医药电商的核心要件，如果缺少这个主体，医药电商很难做成规模。

“很多医药电商都在呼吁国家尽早打通医保、解禁处方药销售，但我认为要想实现网上购药的破局，必须像沈阳这样从区域性医药电商突围。”史立臣指出，由于各地的医保支付标准和产品目录都有所不同，医药付费有着非常明显的行政地域特性，而网上售药如果想要做大又必须对接医保，那就意味着，医药电商的发展也会带有明显的医保支付地域化的特性。

阿里健康无法破解的难题

在如此巨大的市场蛋糕面前，抢占市场者也是络绎不绝，其中不乏财大气粗的互联网巨头BAT（即百度、阿里和腾讯）。

2014年11月，阿里集团上线阿里健康APP，并在河北省率先尝试电子处方社会化流转业务。患者只需将医生处方上传至阿里健康APP，零售药店就可以通过这一应用以市场竞价的方式予以响应，患者可根据各家药店所提供的产品品牌、价格和服务等因素自由选择供应方和配送方式。除此之外，患者消费金额满30元还可享受10～20元的减免补贴。

然而，就是这个曾经震惊全国、被认为可以破解以药养医难题的阿里健康首创业务，已经被其新任CEO悄悄叫停。

2015年5月28日，阿里健康《盈利预警》公告，公告显示，经过初步核算，阿里健康上一财年（2013年4月1日～2014年3月31日）的亏损额约合人民币2767万元。

“阿里健康虽然跟河北签署了合作协议，但是在自己没有实体店面且无法对接医保的情况下，这种认为通过政府强制就可以导致医院处方外流的想法是行不通的。”史立臣指出，在给公立医院补贴都不到位的情况下，政府是不可能强行要求公立医院处方外流的。

“BAT这样的互联网巨头并不适合直接做面对消费者的医药电商，他们可以通过搭建购药平台，让连锁药店在自己的平台上开张卖药;又或者通过对线下药店的收购来实现跑马圈地。”史立臣说。

如今很多医药电商都想从全国入手，一举打破地域划分实现医保报销，史立臣认为，这个构想基本不可能，“各地医保筹资能力不同，不可能替其他城市埋单。”

药店医保刷卡制度管理制度篇5

为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，以下是收录的一些范文，希望能为大家提供帮助。

 

 

一、加大打击力度，巩固高压态势

(一)监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

(二)突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)，要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(三)加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

二、检查内容

(一)医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

(二)定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品(医用材料、器械)，相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

三、工作职责

(一)医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

(二)医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全;负责建立基金财务分析制度;负责各项基金的会计核算及支付管理;负责各项基金的分类管理;负责各项基金财务预决算、支付、管理;配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算;负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作;对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作;负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨;负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核;负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

(三)医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

(四)医服中心职责：完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及180补充保险业务过程中，对由城乡居民基本医保基金支付的治疗，药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿，须严格执行城乡居民基本医保管理规则，自觉主动接受县医保中心监督指导，及时受理和解决参保居民提出和反映的问题，对有关城乡居民基本医保的问题及时整改。对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的，全额承担医保基金损失费用，接受从经办费用中扣减损失费用，经办费用扣减不足的，负责补齐。按协议对定点医疗机构进行监管，对具体医疗行为实施网上实时监控。包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用，是否存在不合理用药(医用耗材)、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为。

四、工作步骤

按照国家、省、市部署，我县监督稽查行动从2020年3月到2020年12月分四个阶段进行。

第一阶段：动员部署阶段(3月下旬)。进行动员部署，组建专项行动检查组，制定行动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

第二阶段：集中检查阶段(4月—8月底)。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查，结合我县实际开展内部排查实施常态监督检查常态化，每月不定期检查核查不少于一次。根据日常监管、和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。

药店医保刷卡制度管理制度篇6

记者19日从“第三届海峡两岸绿色通道紧急救援暨两岸旅游安全高峰论坛”上获悉，针对目前大陆居民赴台湾旅游各类安全事故较快增长的情况，大陆居民赴台旅游意外、突发疾病医疗保险项目已启动。

大陆居民个人赴台游自2011年6月启动后一直发展迅速。今年1至7月，大陆居民赴台旅游达187.9万人次，同比增长45%，占台湾入境旅游总数的36%，其中个人游61.5万人次，同比增长147%。

大陆居民赴台旅游意外、突发疾病医疗保险项目由大陆首家保险经纪公司――江泰公司设计研发，采用与旅行社责任保险统保示范项目配套衔接的方式，主要承保因意外伤害或突发疾病导致的医疗费用，以及随之产生的紧急救援服务和意外伤害金、伤残保险金等。

该保险项目依托“海峡两岸紧急医疗救援服务平台”，在台湾设立旅游保险服务中心，为游客及旅行社提供24小时援助热线、紧急救援、案件处理、理财准备金管理、定责定损、健康档案等一系列保障配套服务。

参加论坛的一些业内人士称，这一项目可以让赴台大陆居民获得满足自身的专属风险保障，其配套机制及服务将大幅降低由于大陆游客旅游期间遭受意外伤害事故或突发疾病而引发的医疗纠纷、责任纠纷等，提高游客自身的抗风险能力。

（稿件来源：《福建日报》）

福州市将开展城镇基本医疗保险血友病患者

优惠待遇试点工作

据了解，符合规定的血友病患者可在试点医院门诊接受特定重组人凝血因子Ⅷ注射治疗，年度内在城镇基本医疗保险统筹基金最高支付限额内，由统筹基金补偿90%、试点医院减免10%。参保人员其他治疗需求产生的医疗费用以及在非试点医院接受重组人凝血因子Ⅷ注射治疗医疗费用，仍享受原城镇基本医疗保险门诊特殊病种待遇不变。首批确定省协和医院为试点医院，享受优惠待遇的患者在试点医院就医发生的医疗费用，可在试点医院刷卡结算。

基本医疗保险定点服务机构“宽进严管”

近日，从莆田市人社局获悉，该局采取多项举措，强化基本医疗保险定点服务机构（即定点医疗机构、定点零售药店，简称“两定点”）的管理。

该局实行“宽进严管”措施，适度放开定点医疗服务机构准入条件，把符合福建省城市社区卫生服务中心基本标准的社区卫生服务中心，列入基本医疗保险定点服务机构。同时，做到准入门槛无差异，民营与公立医院医保定点服务资格认定标准相同。在申报上，规范公开办理程序，实行县（区）受理初审、莆田市局复核审批、邀请党风政风监督员全程监督，对行政审批全方位实行公开公示。在退出上，建立“能进能出”机制，若“两定点”出现套刷卡、出售假药、劣药和禁售药品等8种违规行为，将被取消其定点资格，5年内不再确认定点资格。

该局推行“记分量化”监管办法，对定点零售药店实施违规记分管理，采取“十二分”计分制，累积记分周期为一个自然年度。定点零售药店在一个自然年度内，违规扣分累计超过7分以上的，按规定扣除违规金额、暂停医保服务、取消医保定点等相应处罚；每年各医保经办机构都与“两定点”重新签订医保服务协议，根据管理中出现的新问题不断修订协议内容。明确要求定点药店在醒目位置摆放医保监督举报牌，规定定点药店不得经营食品（无国家“保健食品”标志）、生活用品、化妆品等非药品类物品。

该局开通公开举报渠道，明察暗访、网络监控、聘请党风政风监督员、县区间交叉等方式进行检查，整合社会监督力量参与监督，优化医保稽核软件及基金预警软件，加大对“两定点”网上稽核力度。

据了解，目前全市已审批“两定点”176家，其中定点医疗机构97家，定点药店79家，基本实现“全覆盖”。自去年以来，共查处违规“两定点”22家，其中取消定点医院3家，取消定点药店1家，暂停定点药店18家。

（周凌瀚）

2015年度福清市城镇居民基本医疗保险参保登记及续保缴费工作已经启动，缴费期限截至12月15日

据悉，2015年度福清市城镇居民基本医疗保险参保登记及续保缴费工作已经启动，缴费期限截至12月15日。

据了解，首次参保人员须持本人居民身份证、户口簿原件及复印件和本人近期免冠一寸彩照1张，到户籍所在地的镇街劳动保障事务所或社区居委会办理参保登记缴费手续。在福清城区内23所公立市直中小学和幼儿园就读的学生则由所在学校统一办理。福清市民还可登录福州医保网站（）或拨打福清市医保中心咨询电话0591-85267395、85877389，了解相关医保政策。

药店医保刷卡制度管理制度篇7

3月23日上午，省人大常委会对提请省十届人大常委会第二十四次会议任命的省发展和改革委员会主任、省监察厅厅长、省人口和计划生育委员会主任的人选进行了任前法律知识考试。

这是省人大常委会根据2006年1月1日施行的《浙江省人民代表大会常务委员会任免国家机关工作人员条例》和《关于提请省人大常委会任命的国家机关工作人员任前法律知识考试办法（试行）》的规定组织的首次考试。考试内容主要有宪法、地方组织法、选举法和有关行政法规。

考试前，省人大常委会秘书长李步星、代表与选举任免工作委员会主任王建华、副主任庄巧英与参加考试人员见了面。李步星秘书长说，实行领导干部任前法律知识考试，主要意义在于对实施法治浙江战略，对政府组成人员依法行政，对广大公民的知法、懂法、守法、依法办事，起到示范表率和带头作用。

根据有关规定，本次考试结果报主任会议后，并以适当方式告知常委会组成人员。

台州市人大常委会重视民意调查结果

台州市人大常委会十分重视社情民意的调查结果，强调在工作中要注重群众满意指数，摸清基层群众的脉搏。近日，又将一份民意调查报告发放给出席市人代会的全体代表。

自去年底台州市统计局社情民意调查中心成立以来，台州市人大常委会对该中心出具的几项调查报告都十分重视。特别是今年由社情民意调查中心提交的《2006年台州公众最关心的社会经济发展问题调查报告》，通过对1000名公众的电话调查，显示公众关注的三大热点是：社会治安、城乡居民收入、看病难和看病贵。台州市人大常委会决定将调查报告作为参阅文件，发到市三届人大二次会议每一位人大代表手中。近日，调查中心运用国际通行的计算机辅助电话调查系统随机抽样调查了1500名城乡居民，刚刚完成了“台州公众对市‘两会’关注度调查”,台州市人大常委会将该调查意见作为重要资料，为今后进一步改进工作提供参考。

嘉兴市要求每位代表必须接受系统培训

近日,中共嘉兴市委转发了嘉兴市人大常委会党组《关于贯彻落实中央9号文件的实施意见》。意见规定，要建立代表培训制度，制订培训计划，有针对性地组织好对代表的系统培训，确保每位代表在一届里参加培训时间不少于5天。市人大代表在大会闭会期间的活动、培训的经费列入市财政预算，并逐步提高。

意见还规定，各级党校和行政学院要把宪法、人大制度理论、国家机构的组织和运作等基本知识作为干部教育主体班次培训的重要内容，纳入教学大纲。要进一步完善“一府两院”及有关部门向人大及其常委会报告工作、通报情况制度。完善评议程序，在总结任命干部述职评议的基础上，有计划地开展对选举干部的述职评议。要强化监督意见的办理工作，坚持和完善人大常委会执法检查和审议意见的交办、督办、办结情况反馈和跟踪制度。要加强干部队伍建设和管理，把人大干部的配备、培养、交流、选拔和使用，纳入党的干部队伍建设的总体规划，通过选拔任用、轮岗交流、挂职锻炼、培训等渠道，提高人大机关干部的整体素质，并有计划地安排人大机关中青年干部与党委部门和其他国家机关干部进行交流。

丽水市拟任命政府官员向市民作出承诺

在近日召开的丽水市二届人大常委会第二次会议上，市长向市人大常委会提请任命的市人民政府组成部门的28位主要负责人，均结合拟任职务的特点，对自己工作职责目标和任务作出了郑重的承诺。他们表示要加强学习，提高素质；严于律已，勤政廉政；恪尽职守，努力工作，切实履行好岗位职责；以新的精神风貌、新的思想理念、新的工作干劲，争创新的工作业绩，不辜负党和人民的期望，为丽水的跨越式发展作出新的贡献。

市人大常委会通过电视和报纸等媒体向全市公布，使全市人民了解政府各部门负责人的工作职责、目标任务和他们的承诺，同时接受群众监督和社会各方面的监督。

杭州市人大要求景区整治应保留群众活动空间

3月2日，杭州市人大常委会组织部分常委会委员和市人大代表对吴山景区环境整治工程进展情况进行视察,提出整治要求。

吴山景区地处市中心，自然景观和人文景观交相辉映。近几年来，市政府逐步整修了吴山城隍庙等历史文化建筑，新建城隍阁，取得了较好的社会效益和经济效益。但山上仍有伍公山、阮公祠、三茅观景区有待整修，特别是伍公山民居建筑布局杂乱，现状零乱不堪，生活污水横流，乱搭乱建的临时设施随处可见，与吴山优美的环境和丰富的人文历史内涵极不协调，景区的进一步整治已迫在眉睫。对此，杭州市人大常委会视察组提出明确整治要求：一要做好公厕、污水管网等基础设施的配套工作，力求使基础设施一步到位，满足游客的需要。二要保证群众活动的必要空间，除增加必要的设施、恢复保留历史古迹外，吴山景区内不宜扩大建筑面积，不能减少原有群众活动空间。要将整治与历史文物的保护与恢复，以及民俗习惯的传承有机结合，通过整治使得景区设施更为完善，群众休闲、游览更为安全、方便。三要坚持依法拆迁，并努力解决居民的实际困难，拆迁政策要保持其前后一致性，尽可能减少遗留问题。

绍兴县推行代表建议督办“三两制”

绍兴县不断加强对代表建议督办力度，去年开始又全面推行建议办理的“三两制”模式。

所谓“三两制”，即一是两次面商，就是承办单位办理方案初步确定后，先走下去个别征询代表意见，待3个月内所有承办建议办理答复后，再把本单位承办建议的全体领街代表请上来，集体征询意见，进一步落实办理措施；二是两次评估，就是县人大常委会8月份组织力量对办理情况回访代表，检查承办单位的办理工作，12月份再组织代表小组对由本小组代表领衔提出的建议，集体评价办理效果，作为年终考核的重要依据，并反馈给政府及有关承办单位；三是重点建议两次答复，就是凡被确定为重点督办的建议，承办单位3个月内办理答复代表，年底必须再一次将继续办理后的情况进行一次全面答复，让代表了解真正的落实情况。

“三两制”办理模式的推行，有效地促进了建议的落实。去年底代表建议全部解决或基本解决的为137件，占总件数的58%，大大超过以往各年的此项比例；有19件几年来难以落实的老建议也取得突破性进展。代表满意率达96%。

青田县人大常委会组成人员向代表作履职情况报告

3月27日，青田县十三届人大五次会议隆重召开。在分发代表的资料袋中增加了一份《关于青田县第十三届人大常委会组成人员履职情况的报告》，代表对此很感兴趣，边走边看，对人大常委会组成人员履职情况一一进行对照，对人大常委会的这一做法给予了高度的评价。

2004年5月21日，该县十三届人大常委会第十次会议讨论通过了《青田县第十三届人大常委会组成人员履职情况登记表》。从十三届人大常委会第十一次会议起，每次会议进行登记，至今已实施了近两年。其内容包括：人大常委会组成人员每次会议的出勤情况、人大常委会会议确定审议议题的调研情况（要求调研做到准、细、实）、每次人大常委会会议围绕议题的发言情况（要求发言做到准、深、透）、每次人大常委会会议审议发言中的新观点等四个方面。

《青田县第十三届人大常委会履职情况登记表》所登记的内容，对人大常委会组成人员出席、调研、发言、效果等内容进行量化，进一步提高了人大常委会会议质量，同时也成为人大代表监督人大常委会组成人员的依据。

开化县落实评议意见方便群众刷卡买药

“现在方便，到药店买点感冒药也可以刷医保卡了。”日前，家住开化县城解放街的周大姐乐呵呵地说。这是开化县人事劳动社会保障局认真办理评议意见，狠抓整改的成果。

去年下半年，开化县人大常委会对该县人事劳动社会保障局局长进行了述职评议，对全县无定点医保卡购药点提出了质疑，要求进一步为民办实事，方便广大参保人员购药，切实维护参保人员的利益。县人事劳动社会保障局及时部署制订了整改措施，组织人员对县内各医药零售药店进行了资格审核，并在征求代表、群众意见的基础上，确定了6家药品店13个网点为医保定点零售药店。

现在，凡是参加了基本医疗保险并建立了个人账户的医保参保人员，便可在定点药店用医保卡刷卡买药。为使医保卡的账目清楚，医疗保险系统已与医保定点药店建成了医保刷卡结算系统，先后在定点药店统一安装专用医保刷卡机，并为药店提供网络技术服务支撑。

永康市人大代表发出诚信待员工倡议

在3月8日至3月11日召开的永康市人代会上，来自企业的吕月眉、胡济深等人大代表自发提出了“诚信待员工 ，工资零拖欠”倡议书，得到了广大与会企业界人大代表的共鸣和响应，纷纷表示要用实际行动为建设“诚信永康”、“平安永康”、“和谐永康”做出应有的贡献。

药店医保刷卡制度管理制度篇8

1、负责统计工作制度的制定、实施、监督、检查，管理经办机构内部统计工作；

2、按规定经办管理业务收支、会计核算和会计记录；

3、负责基金会计、统计报表和基金预算、决算的编制及报送；

4、负责各类会计档案移交工作；

5、负责各类医疗（生育）保险、医疗补助、生育津贴、大病特药发放工作；

6、负责医疗保险参保人个人帐户划拔、返还及支付工作;

7、完成领导交办的其他工作。

（二）费用审核股

1、负责定点医疗机构各类医疗（生育）保险、医疗救助的门诊及住院费用的结算和决算；

2、负责省内、外异地联网刷卡医疗费用的结算；

3、负责对医疗（生育）保险基金和医疗救助专项资金支出情况的定期分析；

4、负责各类医疗（生育）保险、医疗救助、离休干部、军转干部、一至六级伤残军人及建档立卡对象的零星费用结算；

5、负责医疗（生育）保险参保人生育津贴的结算；

6、负责定点药店的结算；

7、完成领导交办的其他工作。

（三）稽核内审股

1、负责对两定医药机构医疗（生育）保险、医疗救助、离休干部、军转干部及一至六级伤残军人的统筹服务和两定医药机构协议履行情况进行检查；

2、负责对参保人员社保卡刷卡情况进行检查；

3、负责对两定医药机构、参保人员等违规行为举报的受理、稽查、处理、回复；

4、组织做好定点医药机构综合考核工作；

5、负责外伤及大额医疗费用的核查工作；

6、负责经办机构业务的内部审计和内控管理工作；

7、负责参保单位及个人缴费稽核工作；

8、负责拟定并与两定医药机构签订服务协议；

9、负责参保人员对医疗保险服务的咨询、投诉、举报受理调查和处理；

10、负责各级迎检迎审工作；

11、完成领导交办的其他工作。

（四）征缴参保股

1、负责参保人员资格审核及参保单位的参保缴费基数审核，办理参保手续。办理企业缓缴计划手续，做好缓缴期满的清欠催收工作；

2、负责建立个人医疗账户，办理变更、冻结、解冻、注销手续；

3、负责办理参保单位人员变更及参保单位分立、合并、破产时参保人员划转和保险基金清偿处理；

4、负责参保单位、人员有关基础资料的收集、整理和数据统计分析；

5、负责办理参保居民的基本信息变更、转移、注销手续；

6、负责为各乡镇医保经办部门及税务部门做好服务、衔接工作；

7、负责受理、核准流动就业人员基本医疗保险关系转入、转出申请，办理参保人员本统筹区域的转移接续工作。审核转出人员缴费记录，对转出参保人员个人账户分别进行提现或转账处理。审核转入人员基本信息、缴费记录和个人账户情况，并按规定维护相关信息；

8、负责各类参保对象的信息录入和标识维护；

9、负责相关政策咨询、宣传服务等工作。

10、完成领导交办的其他工作。

（五）信息档案股

1、负责医保系统的正常运行、分配各股室信息权限、对医疗保障局计算机（硬件、软件）、网络的管理和维护；

2、负责异地就医、门诊特殊病、单列门诊特殊病、异地安置、转院、大病特药等信息上传、登记及材料档案的管理工作；

3、负责对各乡镇医保经办机构及辖区内两定医药机构、社区卫生服务站、诊所、村卫生所进行计算机操作培训；

4、制定单位档案工作规章制度，积极推进档案的有效利用，主要负责接收、整理、分类、鉴定、保管、统计、利用各类档案及有关资料、档案数字化、网络化等现代化建设与管理工作；

5、负责各股室公共业务衔接工作；

6、协助各股室应急工作；

7、负责各类业务、会计档案管理工作；