药店医保刷卡规章制度范文

药店医保刷卡规章制度篇1

2013年1月5日起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并能实现实时结算。厦漳泉三市在基本医保管理服务上又向同城化迈进了一步。今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药实时结算。同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。

厦门社保卡漳泉也可刷（仅限全省联网定点医疗机构）

从1月5日0时起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并实现实时结算，与在厦门使用完全一样。

今后，厦漳泉三市参保人在基本医保管理服务上将进入“同城生活”时代，这将大大方便三市参保人员跨市就医、购药。

三市社保卡将实时结算

厦门市人社局1月5日介绍，2012年，厦门市人力资源和社会保障局、漳州市人力资源和社会保障局、泉州市人力资源和社会保障局的负责人共同签署了《厦漳泉同城化基本医疗保险管理服务合作项目协议》，并于上月底完成了各项准备工作。

此次签署的协议，主要是通过建立社会保险参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，最终将实现三市的全省联网医保定点医疗机构资质互认，三市的参保人员按参保地医疗保险政策，持社保卡到其他两地就医购药时，医疗费用可以实时刷卡结算。

厦门卡到漳泉刷率先开通

即日起，将先行开通厦门参保人持社保卡到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构就医购药，直接刷卡结算医保可以报销的钱，参保人只要付个人自付部分即可。这意味着，今后厦门参保人在漳州、泉州二地刷卡就医、购药，就像在厦门一样，将大大方便在三市往来的厦门参保人。

今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药，相互实现医疗费用实时刷卡结算。

据介绍，从技术层面来说，整个支撑平台已经完全到位，但由于漳州、泉州医保还未完全实现市一级统筹，新农合属于卫生部门管理，人社部门需要进行协调，因此还需要一个过程，目前漳泉两市正在抓紧工作。

到全省联网机构才能刷卡

厦门市人社局表示，同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，也将为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。

大家需要注意的是，并不是三市所有的定点医疗机构和药店都可以实时结算，必须是全省联网的，因为实时结算是依托全省联网信息平台实现数据交换的。目前，漳州的全省联网机构和药店有16家，泉州有189家，厦门有38家，三市大医院和大药店基本都包括在内，各区县也基本都覆盖到了。这也将促进三市医疗机构和药店积极申请加入全省联网。

【同城就医】报备垫付报销今后通通不需要

此前，厦漳泉参保人到其他两地就医，事先需要进行异地就医报备、申请，而且只能到少数几家报备的定点医疗机构。如果到其他定点医疗机构就医，很多情况下参保人得自己先全额垫付医疗费用，再根据当地的医保政策，凭医院出具的证明资料等回到所在地报销，手续麻烦，费时费力。现在，这些手续通通不需要了。刷卡就医、购药的手续大大简化，厦门参保人只要在其他两地的全省联网定点医疗机构和定点药店，就可以直接刷卡，实时结算，就像在厦门就医、购药一样方便。

据厦门市人社部门统计，此前，仅厦大报备到漳州就医的就有近2万人。今后，三市医保实时结算受益者将更多。

（吴斯婷 胡晓牧）

福建省将出台参保人员违反城镇基本医疗保险

规定处理办法

为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，福建省人力资源和社会保障厅将于近日印发《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》（以下简称《办法》），从制度上强化对医疗保险参保人员行为的管理。

《办法》明确了十类将受到处理的参保人员违规情形，具体包括：将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算的；伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇的； 通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇的；违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出的；超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出的；发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出的；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇的；通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇的；伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务的；其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

依照《办法》相关规定，参保人员存在违规行为的，统筹地区医疗保险经办机构可视违规情节，改变当事人医疗保险费用结算方式，实施重点监督，社会保险行政部门按规定程序进行调查处理，并按照《社会保险法》相关规定作出处理、处罚决定，涉嫌犯罪的参保人员将被移送公安机关处理，依法追究刑事责任。

此外，《办法》还对参保人员违规行为的稽核、调查提出了明确的工作程序和要求，并对违规行为举报奖励等内容作出了具体规定。

《办法》的出台，明确了参保人员违反基本医疗保险规定行为的界定、调查和处理办法，进一步完善了相关政策体系，为我省各地医疗保险行政部门、经办机构在处理此类问题提供了政策依据。

（福建省医保中心）

福建省市医保认真落实延长慢性病患者门诊处方用量工作

日前，福建省卫生厅、省人力资源和社会保障厅联合出台了《关于延长慢性病患者门诊处方用量的通知》，从2012年12月1日起延长慢性病患者门诊处方用量，最长可开具4周的处方用量，方便慢性病患者就医。

为贯彻落实相关文件精神，使延长慢性病患者门诊处方用量这项惠民便民措施落到实处，福建省医保中心、福州市医保中心高度重视，认真研究，制定和完善各项措施，确保延长慢性病患者门诊处方用量工作扎实、有序推进：一是实行按项目付费。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病纳入延长慢性病患者门诊处方用量病种范围，门诊费用不按原门诊次均定额管理，实行按项目付费。二是完善管理措施。要求各定点医疗机构应结合自身实际，制定相应的管理办法，杜绝“人情方”、重复开药等违规情况的出现；医师在延长门诊处方用量时，应详细询问参保患者既往就诊史，用药情况等，并注明理由。三是明确工作步骤。要求各定点医疗机构应按闽卫医〔2012〕113号文件要求，抓紧信息系统改造，实现相关数据传递；在信息系统改造未完成前要先行启动实施延长慢性病患者门诊处方用量的定点医疗机构，应以手工登记的形式记录本院延长慢性病患者门诊处方用量及参保患者的资料，并形成报表以便与医保中心费用结算时备查；各项准备工作已完成的定点医疗机构，可书面申请2012年12月1日启动实施延长慢性病患者门诊处方用量。尚未完成准备工作的定点医疗机构待完成后申请实施。四是加大稽核力度。省市医保将加大稽核力度，凡在医疗稽核中发现存在重复开药等违规情况严重的，暂停执行延长慢性病门诊处方用量的做法。

（福建省医保中心 福州市医保中心）

2013年起省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整

福建省省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整，2013年1月起，福建省医保中心将按月征收灵活就业人员基本医疗保险费。省本级灵活就业人员月缴费金额为347.7元，其中领取失保险金期间或经县以上就业服务机构认定就业困难的人员凭失业证（原件及复印件）等材料报经省医保中心批准后，可于次月按60%即208.62元缴费。缴费标准将根据福州市统计局正式公布的上一年度福州地区在岗职工平均工资进行实时相应调整。缴费方式的调整，将减轻省本级灵活就业参保人员按年一次性缴费的负担。

实行按月征收后，省本级医保灵活就业人员应于每月1日前在医保缴费指定账户预存足当月医疗保险费，确保正常缴费扣款。福建省医保中心将以短信形式向灵活就业参保人员发送每月医疗保险费扣缴情况或缴费基数调整情况信息，参保人员应注意及时更新在省医保中心登记的手机联系方式，以确保能够正常接收到有关信息。

（夏 颐）

购药 体检 交保费

——福州市拟扩大职工医保个人账户使用范围

福州市拟于2013年1月1日起扩大城镇职工基本医疗保险个人账户的使用范围，届时个人账户不仅可在定点药店买药，还可以为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，也可以用于体检。

根据2000年制定的《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》，福州市城镇职工基本医疗保险基金实行统账结合的管理模式，统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算；其中，个人账户主要用于结算定点零售药店购药费用以及门诊、住院时统筹基金支付前后的个人负担部分；个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。由于个人账户使用范围偏窄，资金使用率不高，近年来，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员要求扩大个人账户支付范围呼声强烈。

为进一步用好用活个人账户基金，提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，减轻参保人员负担，福州市人社局将于近期下发《关于用好用活我市城镇职工基本医疗保险个人账户基金有关问题的通知》，进一步扩大个人账户基金使用范围。政策调整后，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用个人账户资金在福州市医保定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）；在与医疗保险管理中心签订缴款协议后，参保人员可以使用个人账户资金为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；参保人员可使用个人账户结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费用。

（福州市医保中心）

三明、南平两地医保深化交流促发展

现阶段，人口老龄化趋势已经成为福建省山区地市医保工作面临的难题之一，为了相互借鉴先进经验，三明、南平两地医保不断加深交流与沟通，共谋医保事业的健康、持续发展。2012年11月16日南平市人力资源和社会保障局、市财政局、市医保中心组成考察组前往三明市医保中心交流考察医保管理有关工作。考察组参观了三明市医保中心办事窗口，详细了解了医疗保险工作情况，并与三明市人力资源和社会保障局、财政局、市医保中心相关领导和同志进行了座谈。在座谈会上，三明市医保中心王世平主任介绍了工作开展情况，重点就三明市城镇职工医保、民营企业、个体工商户及雇工、学生的参保扩面情况、做法，医保付费方式改革，门诊统筹等做了交流介绍。座谈会气氛十分活跃，与会人员围绕如何做好“提质”与“控费”，就老龄化前提下提高参保率、完善缴费基数核定办法，付费方式改革后定点医疗机构的监管、控制医疗费用不合理增长等进行了讨论交流。

（三明市医保中心）

福州市将在大学生群体中开展大病

医保试点工作

日前，为切实减轻大学生大病高额医疗费用的负担，福州市医保中心决定在大学生群体中开展城镇居民大病保险试点工作，这意味着在榕大学生将享有大病保险政策。

2012年8月，国家发改委、人力资源和社会保障部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为贯彻落实六部委文件精神，福州市医保中心依照福州市人社局部署，决定从2013年1月1日起在大学生群体中率先开展试点工作，对患大病产生高额医疗费用的参保大学生经城镇居民医保政策补偿后需个人负担的医保目录内的住院及门诊大病费用给予适当补助。

在一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病产生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分，实行分段补助：5万元（含）以内的，支付比例为60%；5～15万元（含）的，支付比例70%；15～25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病），支付比例80%。大病保险参保个人无需另外缴费，所需资金从城镇居民医保基金中支出。

在大学生群体开展大病保险试点工作后，福州市医保中心还将积极探索城镇居民大病保险实施办法，切实减轻老百姓大额医疗费用负担，进一步解决因病致贫、因病返贫问题。

（福州市医保中心）

南平多部门联合对医保“两定”进行年终考核

为进一步加强医保定点服务机构管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局联合南平市药监局、南平市医保中心相关人员对市本级44家定点零售药店进行年终考核。从考核情况来看，大部分定点零售药店的店容店貌整洁卫生，药品摆放有序，工作人员按规定着装，服务态度较好，能较好履行定点服务协议，考核中也发现部分定点零售药店存在卫食证营养品未下架、计量器具未按时送检、药价标签未摆放、处方不规范、中药有虫串、药师不在岗等违规行为，南平市将根据定点服务协议和相关规定对违规定点药店进行处理。在12月17日至28日，南平市人社局还联合人大、政协、财政、卫生、药监、医保中心相关人员对市本级43家定点医院进行年终考核。多部门开展联合检查，强化了稽核的力度，突显了稽核的公平、公正，有效推动定点服务机构规范服务行为，强化内部管理，严格履行定点服务协议，维护了医保基金的安全和广大参保人员的利益。

（南平市医保中心）

莆田市城厢区扩大新农合保障范围，

新纳入六类疾病

从2013年1月1日起，莆田市城厢区将把6类疾病纳入参合农村居民重大疾病保障范围。目前，具体实施方案已经出台。

在2011年全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，城厢区新农合决定从2013年1月1日起，继续扩大参合农村居民重大疾病保障范围。此次新纳入保障范围的六类疾病是：终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重大精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染。

（易振环 林 彬）

尤溪县城乡居民医疗保险实现三明市区域内同等级医院执行同等级补偿标准

尤溪县积极推进城乡居民医疗保险补偿管理改革创新工作，实现了三明区域内同等级医院执行同等级补偿标准并即时结报目标，方便了参保患者就近就医和享受补偿：一是先行试点，稳步推进。2012年8月在梅列区医院、梅列区二院开展三明区域内县级异地即时结报试点工作，并及时总结经验，于11月底实现三明区域内县级医院（县医院、中医院）异地即时结报功能，2013年，我们将视情况逐步推广至其他定点医院，真正方便群众享受实惠。二是统一要求，规范操作。定点医院补偿范围按照福建省新农合药品及诊疗编码库执行，让参保患者及时享受补偿，确保政策范围内费用补偿比不低于80%。三是完善网络，提升服务。加强基础服务平台建设，完善城乡居民医疗保险定点医院院内系统与网络结报系统，实现互联互通、无缝对接。

（尤溪县医保中心）

福鼎市医保中心开展医疗保险政策进企业

宣传活动

2012年11月22日，福鼎市人社局叶礼盘副局长、市医保中心陈国胜主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龙大酒店开展城镇职工医保政策的宣传活动，酒店五十多名员工参加了会议。

会上，叶礼盘副局长首先强调了职工参加医保的重要性和必要性，随后，市医保中心工作人员就员工关心的如何缴费、缴费年限、异地转移接续、社保卡、如何办理住院、转院手续、报销范围、报销比例等问题做了重点阐述，并详细解释了员工提出的门诊特殊病种、商业补充医疗保险等问题。

通过此次活动的开展，让与会员工对城镇职工医保有了进一步的了解，取得了良好的宣传效果。此次活动福鼎市医保中心共发放《社会保险法》宣传手册及其他相关政策宣传资料150份。

（福鼎市医保中心）

漳平医保定点零售药店实行年度考核

为规范城镇职工定点零售药店服务，提高服务质量，切实保障参保人员的医疗权益，根据上级文件精神，漳平市出台了定点零售药店实行年度考核规定。

规定主要是通过组织相关人员进行明查暗访、组织劳动监察等力量进行日常巡查、随机抽取参保人员对定点药店进行评价考核、接受媒体、群众举报等考核形式。出台相应详细计分办法和处理办法：每家定点药店一个考核年度满分为12分，存在违规行为的，予以相应扣分并处罚，定点零售药店在一个考核年度内累积扣12分的，立即取消定点零售药店资格。实行末位淘汰，定点药店根据年度得分排名实行末位淘汰，取消得分最后一名定点药店资格。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）

沙县创新做好2013年灵活就业人员

医疗保险缴费工作

为做好2013年度城镇职工灵活就业人员医疗保险缴费工作，防止参保人员断保，沙县医疗保险管理中心采取多项措施开展医保费催缴工作：一是在局网站缴费通知；医保中心办事大厅、定点单位LED显示屏进行不间断播放催缴通知；全县定点医疗机构、零售药店显目处进行张贴。二是将未缴费人员信息，交予银行，通过银行手机短信系统进行统一催缴。三是通过移动运营商进行短信群发，累计发放了3万多条。力争2012年年底前完成城镇职工灵活就业人员缴费工作。

（沙县医保中心）

福鼎市多单位共同探讨减少环节优化服务

近日，福鼎市医疗保险管理中心邀请福鼎市总工会、福鼎市民政局、福鼎市红十字会等社会医疗救助行业相关部门召开联席会，针对目前各个部门业务交集内容，共同探讨便民、有效的医疗救助措施。市总工会赵章文主任、市红十字会李峰会长、市医保中心陈国胜主任、市民政局低保股蔡股长及相关工作人员共同出席，会议由福鼎市人力资源和社会保障局叶礼盘副局长主持。

福鼎市医保中心陈国胜主任对各个行业相关部门的负责人到会表示欢迎，并以精炼的语言向各方阐述了医保中心目前的工作宗旨、范围、惠民政策以及与各部门交集业务范畴内所遇到的问题。因相关救助部门与医保中心业务衔接较为薄弱，为了让参保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次会议为契机，各方共同讨论，加强工作联系，减少工作流程，争取让福鼎市医疗救助惠民政策更加便民。

叶礼盘副局长指出因目前福鼎市医疗救助方式就多，福鼎市部分参保者生病住院时除了可以获得医保统筹支付的医疗费用外，还可在多部门获得医疗救助，这充分显现出福鼎市的社会医疗救助硬环境逐步完善，但由于各个部门间相关惠民政策不同，导致救助对象因报送材料时来回奔波，造成服务对象诸多不便，同时也给各个部门增加不必要的工作。叶副局长提出希望与会的各方共同学习、探讨，让流程更简捷、让衔接更通畅、让群众更方便。

随后，市民政、市总工会及市红十字会与会人员各自发表观点，从实际出发，减少不必要的工作环节，提高服务效率，在部分相关业务范围内达成共识，共同落实好福鼎市医疗救助服务，努力让民众更加满意。

（福鼎市医保中心 黄春然）

建瓯市医保中心深入开展医疗服务行为

专项检查工作

为进一步加强建瓯市定点医疗机构和定点零售药店医疗服务管理，杜绝医疗服务违规现象，建瓯市医保中心于近日开展了医疗服务行为专项检查。为确保专项检查取得成效，医保中心制定了详细的检查方案，并抽调业务骨干组成两个专项检查小组。根据签订医保服务协议等相关政策分别对建瓯市6家定点医疗机构和26家定点零售药店展开全面检查。在检查过程中，发现建瓯市市立医院、市中西结合医院在次均费用管理上出现违规操作，市医保中心对上述两个医院作出了扣处3个次均费用的处理；对市芝城医院痔疮科、体外碎石科发现的违规行为作出了暂停三个月医保处方权的处罚；对七家定点零售药店存在的刷社保卡换购自费药、营养保健品、食品、化妆品、生活用品、医疗器械等其他非医保的商品问题及重复结算药品费、多收费、乱收费现象作出700元至3000元不等的扣款处理。通过检查，追回了定点医疗机构违规金额共计人民币7.07万元，进一步规范了建瓯市定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务管理，促进医疗服务行为的自我约束，从源头上降低医疗保险基金支出风险，维护医疗保险基金安全平稳运行，有效保障广大参保人员的合法权益。

（建瓯市医保中心）

南平市出台领取失业保险金人员参加职工基本

医疗保险规定

南平市人社局、财政局根据《关于印发〈福建省领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险实施意见〉的通知》（闽人社文〔2011〕288号）精神，结合当地实际，制定出台南平市领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险相关规定。

一、关于统一办理参保。南平市认为已具备统一参保条件，规定领取失业保险金人员（以下简称失业人员）参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），由参保地失业保险经办机构统一办理。

二、关于参保缴费标准。规定失业人员参加职工医保缴费标准，按每年南平市人力资源和社会保障局公布的医保缴费标准执行。

三、关于失业人员信息对接。规定失业保险经办机构，应于每月25日前将当月新增和次月减少的失业人员名单送达当地医疗保险经办机构，办理失业人员职工医保相关手续。医疗保险经办机构，将失业人员应缴纳的医疗保险费数据，及时传递给地税征收部门。

四、关于执行时间。南平市失业人员参加职工医保时间，严格按照288号文件规定，从2013年1月1日开始执行。

药店医保刷卡规章制度篇2

【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题,提出自己针对问题的解决对策与建议,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。

【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(2010)08-00-01

城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。

 

1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;

 

1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

 

1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

 

1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题

1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;

 

1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

 

1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

 

1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

 

1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

 

2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

 

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

 

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

 

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

 

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

 

(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。

 

城镇职工基本医疗保险个人帐户的设立是医疗保障制度转轨时对原国有企业职工医疗待遇补偿的一种过渡政策,在国家大力推进全民医疗保险制度建设的过程中,针对城镇居民医保和新型农村合作医疗等单建统筹模式,更应该取消城镇职工基本医疗保险个人帐户,这样做既能增强社会统筹基金的共济性,更能符合政府负有限责任的基本原则。

药店医保刷卡规章制度篇3

1、负责统计工作制度的制定、实施、监督、检查，管理经办机构内部统计工作；

2、按规定经办管理业务收支、会计核算和会计记录；

3、负责基金会计、统计报表和基金预算、决算的编制及报送；

4、负责各类会计档案移交工作；

5、负责各类医疗（生育）保险、医疗补助、生育津贴、大病特药发放工作；

6、负责医疗保险参保人个人帐户划拔、返还及支付工作;

7、完成领导交办的其他工作。

（二）费用审核股

1、负责定点医疗机构各类医疗（生育）保险、医疗救助的门诊及住院费用的结算和决算；

2、负责省内、外异地联网刷卡医疗费用的结算；

3、负责对医疗（生育）保险基金和医疗救助专项资金支出情况的定期分析；

4、负责各类医疗（生育）保险、医疗救助、离休干部、军转干部、一至六级伤残军人及建档立卡对象的零星费用结算；

5、负责医疗（生育）保险参保人生育津贴的结算；

6、负责定点药店的结算；

7、完成领导交办的其他工作。

（三）稽核内审股

1、负责对两定医药机构医疗（生育）保险、医疗救助、离休干部、军转干部及一至六级伤残军人的统筹服务和两定医药机构协议履行情况进行检查；

2、负责对参保人员社保卡刷卡情况进行检查；

3、负责对两定医药机构、参保人员等违规行为举报的受理、稽查、处理、回复；

4、组织做好定点医药机构综合考核工作；

5、负责外伤及大额医疗费用的核查工作；

6、负责经办机构业务的内部审计和内控管理工作；

7、负责参保单位及个人缴费稽核工作；

8、负责拟定并与两定医药机构签订服务协议；

9、负责参保人员对医疗保险服务的咨询、投诉、举报受理调查和处理；

10、负责各级迎检迎审工作；

11、完成领导交办的其他工作。

（四）征缴参保股

1、负责参保人员资格审核及参保单位的参保缴费基数审核，办理参保手续。办理企业缓缴计划手续，做好缓缴期满的清欠催收工作；

2、负责建立个人医疗账户，办理变更、冻结、解冻、注销手续；

3、负责办理参保单位人员变更及参保单位分立、合并、破产时参保人员划转和保险基金清偿处理；

4、负责参保单位、人员有关基础资料的收集、整理和数据统计分析；

5、负责办理参保居民的基本信息变更、转移、注销手续；

6、负责为各乡镇医保经办部门及税务部门做好服务、衔接工作；

7、负责受理、核准流动就业人员基本医疗保险关系转入、转出申请，办理参保人员本统筹区域的转移接续工作。审核转出人员缴费记录，对转出参保人员个人账户分别进行提现或转账处理。审核转入人员基本信息、缴费记录和个人账户情况，并按规定维护相关信息；

8、负责各类参保对象的信息录入和标识维护；

9、负责相关政策咨询、宣传服务等工作。

10、完成领导交办的其他工作。

（五）信息档案股

1、负责医保系统的正常运行、分配各股室信息权限、对医疗保障局计算机（硬件、软件）、网络的管理和维护；

2、负责异地就医、门诊特殊病、单列门诊特殊病、异地安置、转院、大病特药等信息上传、登记及材料档案的管理工作；

3、负责对各乡镇医保经办机构及辖区内两定医药机构、社区卫生服务站、诊所、村卫生所进行计算机操作培训；

4、制定单位档案工作规章制度，积极推进档案的有效利用，主要负责接收、整理、分类、鉴定、保管、统计、利用各类档案及有关资料、档案数字化、网络化等现代化建设与管理工作；

5、负责各股室公共业务衔接工作；

6、协助各股室应急工作；

7、负责各类业务、会计档案管理工作；

药店医保刷卡规章制度篇4

一、进一步降低采购价格与采购成本

通常的方法有一下几个方面：

1、 通过参加各种药交会和在各种药品专业招商报刊上寻找产品，寻求厂商的一步到终端，取得最低的价格折扣。

2、 通过积极参与各种联盟来获得低价产品：联盟由于有规模，就有议价能力。目前有自愿性质的PTO联盟、以及各种互换底价的比价系统来降低采购价的松散联盟组织。

3、 通过加盟大型医药物流配送企业，如九州通、四川科伦医贸、汕头创美公司等来降低大部分普药、新普药（仿制药）以及大普药（广告品种）的进货价格。

4、 通过总、独家、自有品牌、厂家或者供应商高返利主推来实现实质上的降低采购价格。

5、 通过采购降价幅度承包、二人竞价采购等内部措施来降低采购价格。

6、 利用电子商务系统，通过网上比价，进一步降低采购价格。比如化不多钱就可全年察看华源医药网的各种产品供应和价格信息。

二、通过管理升级来形成利润赢利增长点

1、真正实施品类管理，提高周转率，淘汰交叉率低的产品，优化产品结构。

2、通过强化管理和责任到人降低损耗，加强过期货物的目标责任到人降低过期货物的损失，通过防盗防损目标责任到人等来提高利润率。

3、通过提高会员制管理，形成稳定顾客群，提高营业额来提高整体利润水平。

三、通过多元化与积极介入医改来提高利润率

由于药店数量的增多是必然的，平价药品超市的存在和增多也是必然的，因此每个单店的营业规模下降也就不看避免，应该这一趋势的方法有以下几个方法：

1、 扩大单店面积与规模实现赢利提升

可以通过扩大营业面积来扩大营业规模，一般来说小于100平方米营业面积的单店，较难有很大的提升空间，很难有多少文章可做，200平米以上的药店就可以作较多的规划、管理。

2、 通过多元化管理来提高营业额

笔者11月到汕头走访了一家药店，发现其营业面积的70％，营业额的60％以上是各种日用品和快速消费品，而且一开业就是这样定位的，就是说在其它药店还在讨论任何多元化的时候，他们就在一直做多元化。

3、 成为医保定点药店

这一医保购药刷卡的政策优势是可以带来固定的客流量，因此争取医保定点是有能力的药店都必须努力的为之的事情。

4、 托管医院药房

就象南京地区一些药店一样，可以通过托管药房实现营业额和利润率的大幅度提升。

5、 通过专业化定位扩大商圈

药店医保刷卡规章制度篇5

关键词：信息化；医疗保险；安全管理；参保率；医保制度；医保基金 文献标识码：A

中图分类号：F640 文章编号：1009-2374（2016）17-0185-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2016.17.090

现在我们生活在信息化迅猛发展的时代，医保制度已经走进了各个城镇，这在一定程度上解决了人们看病难和贵的难题。可是目前在医保体制运行过程中，还存在诸多安全管理问题需要继续解决，进而使医保制度能够平稳向前发展。对此，作者分析了在医保管理中潜藏的安全问题，之后又探究了解决对策，具体如下：

1 医保管理中潜藏的安全问题

1.1 欺报行为时有发生

首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的项目划到医保范围内，以此来获取资金等。

其次，持有医保卡的人们，尤其是那些特殊疾病和门诊慢性病等参保人员，把自己的医保卡借给别人使用，致使出现了一张医保卡多人使用的情况发生。

最后，经常会发生多重报销的情况。现在新农合以及城镇居民和职工等各种险种实施了归属地管理，并且还降低了统筹层次。医保管理过程中依旧应用传统的方式进行结算，未实现联网制度，致使一部分人员在各个地区进行重复的参保、多次报销，而此种情况在审核过程中很难发现，致使医保基金大量的流失。

1.2 未进行规范的医疗服务

首先，在医生的诱导下，患者重复就医，具体表现是：应用高档仪器做检查或一次又一次的进行检查；为患者开一些不合理的药物和处方，进而呈现出滥用药以及用药贵和多用药的情况。

其次，弄虚作假的现象时有发生。医保管理过程中经常会出现的一种现象就是医保管理人员把那些不在报销范围的项目进行了更改，将它们变成了报销项目，任意把众多基诊疗目标、医保药品、服务设施等目录都变成了医保目录，以此来骗取相应的医保资金，把一些吸毒、交通肇事、自杀、自残、医疗美容、故意犯罪等费用都归结成医保费用进行结算。

1.3 药店进行违规售药

首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化妆品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一部分定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。

其次，为按照配售规定进行售药。部分单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有部分单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有规范处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。

最后，未严格对医保进行管理。部分药店没有在医保药品方面建立单独销存账，致使实际销售自己不能与医保结算相符合；部门药店在对费用进行结算时，只单一地传输药品总体金额，而不传输药品的明细账。

2 对医保进行安全管理的方案

2.1 对欺保行为进行处理

针对多人使用一张医保卡进行就医或取药的行为而言，现在应用了不定期抽查、实地稽核、增强监管力度、处理举报、专项检查等诸多检查方式，对医保服务行为进行了严格的监管，使所有参保人员的权益得到保障，可是这并没有达到理想的效果。因此就可以利用指纹识别系统对参保人员进行身份认证，这样能够确保就保人员是持卡本人。同时身份认证还能够预防那些不具备访问权的人员来对网络资源进行访问，进而使网络资产得到保护。而在目前的众多应用系统当中，用户的访问控制以及身份认证就是应用用户名与密码这种模式进行访问。此模式当中人们很容易忘记密保，或者自己的密码被其他人盗用，当用户不记得密码时，就一定要持有效证件在管理员的帮助下重新设置密码。如果自己的密码被其他人盗用，那么用户和国家的经济都会有相应损失。而现阶段人们所使用的身份认证具有下述特点：指纹是唯一的，目前世界上还没有两个人具有相同的指纹；指纹十分稳定，即当人在出生6个月以后，指纹的类型和结构就已经成型。现在指纹识别这种算法逐渐趋向于成熟，并且一些新指纹算法不断涌现，所以应用指纹识别方法来对人们进行身份认证，能够将存在于以前身份认证当中潜藏的问题有效解决，防止多人使用一张医保卡的情况，进而使医保管理变得更加的安全。

2.2 完善医疗服务系统

对于通过弄虚作假和过度医疗等方式来获取医保资金的状况，应该应用下列两种方式进行管理：

首先，应该对医生工作站系统进行完善，不但要达到合理分配以及组织临床资源、共享每个科室的信息、快速治疗以及诊断的目的，还要对计算机管理系统进行应用，有效实施动态监控，而医生可以从医保数据中心库当中查询到患者的就诊信息，例如诊断请款、诊断的次数、就诊的时间和医院、发生的费用、医师处方等，在此基础上制定合理的治疗方案，预防浪费医保资金的情况发生，使医保基金变得更加安全。

其次，开发研究新的医保付费系统，并在此数据库当中将药品明确的划分出来，并将新农合、药品和医保等有效区分开，适当增加相应的警示管理功能，这样就可以避免医生开贵药的情况发生。假如患者在取药时发现药物费用比规定数额多，就会自动弹出一个消息框，在上边显示医师超量，这时监督人员能够利用监控系统对疑似信息进行筛查，同时还要开展目的明确的现场稽核工作，针对那些未按照医保政策为患者进行不合理的检查以及乱用药等进行处罚，进而使监管效率得到真正提升。

2.3 对定点药店进行监督管理

想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供应商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化妆品等销售给医保人员，进而使医保管理更加安全。

3 结语

总之，国内医保事业的迅猛发展及广泛应用在一定程度上使人们的生活得到了改善和保障、使社会变得更加稳定和谐，针对隐藏在医保运行中的问题，要对欺保行为进行处理；应该完善医疗服务系统；对定点药店进行监督管理，进而使医保的管理变得更加安全。

参考文献

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[2] 张晓燕，赵奕钧.农民工医疗保险关系转续过程中的成本控制分析[J].湖北社会科学，2013，（3）.

[3] 王海鹏，孟庆跃.应用匹配倍差法评估城镇居民医疗保险对医疗服务利用的影响[J].中国卫生经济，2013，（6）.

[4] 蒋云S，刘剑.我国统筹医疗保险体系的财政承受能力研究[J].财经研究，2015，41（12）.

[5] 温劭君，宋世斌.医疗保险对我国农村老年人健康需求的影响研究[J].中国卫生经济，2013，（7）.

药店医保刷卡规章制度篇6

近日，最高法、最高检、公安部联合通知，对生产、销售“地沟油”的7种情况明确了定罪量刑标准，根据通知，涉及“地沟油”犯罪的，最高可判死刑。涉“地沟油”犯罪判缓刑的，须同时宣告禁止令，禁止其在缓刑期内生产、销售食品等。

@王志鹏：食品安全的新闻屡见不鲜，从瘦肉精到尿素豆芽，从避孕药鱼到三聚氰胺奶粉，再从染色馒头到地沟油……有关部门总是头痛医头脚痛医脚，被动处置，找到治本之道才是关键。

@那些年我们都曾有过梦想：对危害社会公共健康故意犯罪人员的宽容就是对广大无辜平民受害者的残忍。

@几维鸟：这个真的杜绝不了。在外面吃饭可能把菜汤都吃光吗？可能把地上的井盖都封死吗？不过魔高一尺，道高一丈，相信聪明的国人会想出解决的办法，我是想不出来。

@郭婷：做菜不放油了，天天清水煮！

@朱建均：现代社会什么东西都可以伪造，发现一个抓一个就是抓不清。现代人富了，怎有这样缺德的人，做缺德的事，希望大家能同心协力，擦亮双眼，依法惩办！

@直播新闻：地沟油不一棒子打死，将来就更加“星火燎原”了！

@宋刚：地沟油这样一个看似不起眼的事情，几年了都解决不了，可想我们的某些职能部门在做些什么！

@攀攀：在炒菜时放一颗剥皮的蒜头（蒜子），蒜子对于黄曲霉素最敏感。如果蒜子变红色，就是用地沟油。食油良好的话，蒜子是白色的。把你家里的油放到冰箱里2个小时，如果出现白色的泡沫一样，那就是地沟油。

@王子安：这是危害社会的公共罪,应处极刑，才能取到威慑效果，对那些食品安全造成危险的，该杀！罪不可赦！

@李义：今天看到一条新闻，德国最大面包生产商破产，起因是加工间发现老鼠屎和蟑螂，当地卫生勒令停业整顿，但各连锁超市纷纷解约，不再销售其生产的面包，致使这家有80年历史的老店宣告破产！中国何时能如此，天朝关注一下吧。

@王建国：地沟油的影响和危害相比在我们饮用水源的上游投放慢性毒药来说，是有过之而无不及的。换句话说，食用地沟油就等于慢性自杀。环顾一下我们身边四周大大小小的医院，充斥了多少肠胃疾病以及由此打破身体平衡继而抵抗力下降和免疫力下降而导致的各种疾病患者。

信用卡：不设密码更安全吗？

用银行卡需设置密码保障安全，这个常识近日被人。一位自称银行内部人士在专业理财论坛上发帖爆料，告知信用卡不设密码其实更安全。网友说明，原因是信用卡一旦被盗刷，由密码持卡人负全责，没设密码则银行可负责赔偿。到底应不应该设密码？我们纠结了……

@枫雪幽影：对于“信用卡不设密码更安全，如发生盗刷等会有银行负全责，而对有密码的银行卡却不负责”这种说法，几乎所有银行的信用卡章程中都有明文规定：“凡使用密码进行的交易，均视为持卡人本人所为。”

@雷雨：哪个说信用卡不用设密码更安全的话？将你的卡给我在武汉国际广场的珠宝柜台去消费消费，反正我消费的损失不用你买单！

@郭衍飞：信用卡不设置密码，盗刷后商家负责，不过据说很麻烦。

@健：卡丢失时被坏人使用更加方便！

@__鳕狼：如果没密码，请问，丢了钱谁帮我买单，难道是你？银行？？

@施斌：银行人士表示，不设密码更安全是有前提的，首先收银人员要严格核对签名守好第一关，盗刷发生后银行要保证持卡人权益。但这两点目前都做不到，一般盗刷发生后银行都先入账由持卡人承担损失，破案后才能返还。且银行所说的赔偿是有条件的部分赔偿。调查显示要获得银行的赔偿也并非易事。

@笑容女王：中国的银行说话能信吗？巴不得你们不设密码，要是丢了，被刷爆了，你们就乖乖等着给他们数钱吧。他们才不会理你呢。中国就是这样的。

@大眼袋：这时代有什么是安全的？什么都不办最安全了。

@李英俊律师：有银行人士建议信用卡不设密码，因为设密码的信用卡用密码刷卡视为本人消费，密码被破译产生的盗刷银行不负责。而没密码的他人冒名签字消费，则会追究商场的责任。有这么简单吗？其实冒名签字商场不一定会赔，密码被破译银行也不一定不赔，类似案例有不少。保险的做法是密码消费加手机确认后再划款。

药店医保刷卡规章制度篇7

一、指导思想、目标任务和统筹模式

（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次和待遇水平，增强医疗保险公平性，提高基本医疗保险能力。

（二）目标任务。自年月1日起，全州实行城镇居民基本医疗保险州级统筹，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基本管理、信息网络运行、风险调剂、“两定点”规范管理等全州统一，使广大参保居民在全州及西宁市范围内实现居民医疗“一卡通”，方便就医购药，切实解决参保难、报销难和本州、本省范围内异地住院即时结算问题。

（三）统筹模式。州级统筹实行居民基本医疗保险政策统一，分级负责；一个专户，分级支付；统一预算，全州核算；统一调剂，全州平衡；统一网络结算，实行监督运行；统一考核，统一管理的模式。

二、统一政策

（一）统一参保范围。具有本州非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围的，出生6个月（已填报户口）后婴幼儿，学龄前儿童，幼儿园所、小学、中学、高中、中等专业学校、技工学校、特殊学校、普通高等院校就读在册学生，青壮年，老年人，以及进城农牧民及其子女为农业户籍者均可参加居民医疗保险。

（二）统一缴费标准。居民医保以个人缴费和政府补助金组成。其筹资标准为：18岁以下个人缴费40元，政府补助160元，总标准200元；19-54岁女性居民和19-59岁男性居民个人缴费110元，政府补助金130元，总标准240元；55岁以上女性及60岁以上男性居民个人缴费60元，政府补助180元，总标准240元。

在校学生以学校为单位组织参保，由学校代收参保金，统一上缴指定银行，每年9月1日至次年8月31日为保险年度，每年9月1日至30日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金。

享受城镇居民低保、重残、五保户和特困家庭人员的个人缴费由政府代缴。

（三）统一个人帐户基金。自年1月1日起，建立居民个人帐户基金每人每年标准为40元，全部划入个人IC卡内，由本人用于门诊费用消费，累计下年结存，超支自付，也可充减下年缴费基金用。学生个人帐户基金以（青人社厅发［］131号）文件执行。同时废止原门诊费80元报销比例制度。

全州提取风险储备基金，占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取，累计达到总基金的20%后不再提取，若当年使用风险基金，则在下年补足。

（四）统一住院和特殊门诊支付范围。

（1）首次居民参保观察期为三个月，期满后再按居民基本医疗保险政策进行报销。

（2）住院起付统一标准为：一级250元；二级350元；三级450元。

（3）住院报付统一比例为：一级75%；二级65%；三级45%。

（4）最高支付封顶线：最高支付限额为8万元。

（5）特殊门诊补助标准：居民特种病鉴定由县级二级以上定点医疗机构进行。门诊特殊病种类同于职工病种范围，其补助标准为400元（包括个人门诊40元），不设起付线，补助比例为发生门诊医药总费用的50%。

（6）自参保年起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用报销比例在规定补助基础上，连续参保缴费满一年增加补助一个百分点，连续增补，最高增补限额比为十个百分点（即十年增补比例）。

（7）异地居住、外地打工、探亲、访友时居民所发生的门诊住院费用，必须在当地定点医疗机构及公立医院就医，医疗费用现由自己垫付，但两周内必须向所在参保辖区的医保经办机构以电话或入院通知、传真形式备案，出院后持发票、出院证明、医药费清单、病历首页复印件盖章及医院等级证明等方可申请报销医药费用。

（五）统一经办流程。参保登记，基金征缴，卡证发放在社区，就医购药在定点的医疗机构和零售药店，实行刷卡垫付制。待遇支付，基金管理，特殊病种认定，“两定点”费用结算在各级经办机构。全州实行统一的基本医疗保险业务、经办流程和管理流程，州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导，对全州医保经办机构、经办流程的规范化，标准化，统一化和专业化进行全程监督。

（六）统一管理。统一“两定点”、“三目录”，“一结算”的管理，“两定点”管理与职工医保相同，“三目录”严格执行省相关文件规定执行。

（七）统一的信息管理系统。全州以州医疗保险为信息管理中心，各县为分中心，居委会为终端，网络互通各定点医疗机构、零售药店、公安户籍网、民政低保网、建设银行网及省级医疗机构。实现全州包括西宁市各医院的网络垫付制结算。居民医保信息管理网和职工医保网同机同网互相切换运行。

（八）统一基金预算。按照州、县责任分担原则，全州每年统一编制城镇居民医疗保险基金预算和决算制度。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况，预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素；基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、个人缴费、各级财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；基金支出预算应综合考虑城镇居民基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划，上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。每年预算和决算由各级财务人员集中进行。收入户及时上解，不得结留基金，各县支出户长期有一个月医药费支付预拨款。

三、统一管理

（一）全州建立基本医疗统筹基金专户，各县将当期和历年所有累计结余的基本医疗保险预算统筹基金按季度全部转入州级专户管理，年终根据各县收支余情况，进行核算，统一分析收支余基金。

（二）统一各项基金管理：建立健全相关财务制度，依法对全州医保基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和推出机制，完善“两定点”管理和考核，规范医疗服务行为。全州医保基金纳入州级财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留，挤占和挪用。建立健全行政监督，专门监督，社会监督，内部控制相结合的监管体系，对医保基金的征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控、审计、检查、网络实时财务对账等，确保基本医疗保险基金的健康安全运行。

（三）建立城镇居民基本医疗保险工作目标考核机制。州政府将城镇居民基本医疗保险工作纳入对州、县政府工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇居民基本医疗保险制度和政策执行情况、州级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，监管不严，因人为因素挪作他用，违规操作等原因造成基金流失，影响基金收支平衡。实行行政问责，由此造成的基金减收增支，州级对各县查找原因，追究当事人责任。

四、统一调剂

实施州级统筹后各地城镇居民医疗保险基金全部纳入州级财政专户管理。各地必须严格执行医疗保险基金的收支结、转、存，应收尽收，收入户不得留存基金超过三个月。基金预算中的收支缺口由历年基金结余和州级统筹风险基金中解决。对州内出台减收增支政策造成的基金缺口，全部由州级统筹基金中解决。全州统筹基金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，各县基金出现缺口，征缴不实，风险矛盾上移，监督不利，待遇支付不严格，对参保人带来不利因素要及时分析原因，加强监督管理，完善管理制度，长期实现基金收支平衡。为提高基本医疗保险州级补助能力，从州级统筹实施之日起，因不可抗拒原因造成州级统筹基金入不敷出时，由各级政府安排资金给予补助，并及时调整相关政策。

五、工作要求

（一）加强领导，加大投入。居民基本医疗保险州级统筹，任务重，政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大居民的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至年底，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出机制，积极拓展统筹渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行和“一卡通”工作顺利开展。要根据州级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设、配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政经费保障机制。

（二）通力协作，密切配合。州政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险州级统筹的牵头和协调工作，加强对各县的督查和指导。州财政局要加强对全州基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。州卫生局和食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构、零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。

（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险州级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。

六、本办法未详内容均以政（）69号《州城镇居民基本医疗保险工作实施细则》规定执行。

七、本暂行办法自之日起执行。

药店医保刷卡规章制度篇8

1、“高尔宝”虚假宣传，引发集体投诉

广州高尔宝有限公司生产的“高尔宝”产品，由于其虚假宣传，南京“高尔宝”经销商神秘失踪，引发了集体投诉。从2003年12月至今，先后有800多位“高尔宝”用户到市和秦淮区消协投诉。在消协的调解下，目前，高尔宝公司已对近600名消费者退款299768元。

2、南京古林药房，销售劣质口罩

2003年4月，南京古林药房，在防非期间先后两次从南昌市吴志祥处购进标有“上海劳保用品商店”、“上海劳保用品总公司”等字样的防护口罩。经检查发现，该药店经销的四种口罩均存在严重的质量问题。鼓楼工商分局根据《产品质量法》，暂扣其一次性口罩16000只，没收劣质口罩4200只，没收非法所得1488元，并处以罚款47520元。

3、“免费”护理，强制消费

2003年9月19日，一名中年妇女以做产品调查为由将缪女士带到某美容美体馆，在护肤过程中美容师不断地向缪女士宣称产品属于物美价廉型，只需三四百元就可买个护肤全套。可在做完护理后，店家列出1640元的天价。迫于无奈的缪女士只得将手提包“抵押”在店里，并在店里一名工作人员的“押解”下前往银行取了1640元交给了店家。事后，缪女士将这家美容美体馆投诉至白下区消协。经区消协的调解，该美体馆将原款退还给缪女士，并向她赔礼道歉。

4、买车难上牌，维权得换车

2003年5月13日，消费者章某经销售员的推介，花2.97万元在某集团有限公司购买了1辆BJ1021S型轻卡。章某到南京市车管所上牌时被告之早在两年前就明文规定这款车型号一律不得上牌、上路。5月19日，章某向雨花台区消协投诉。根据国家环保总局、国家经贸委、公安部、国家工商总局的相关规定，从2001年9月1日起，在全国范围内禁止销售部分化油器轿车及5座客车。在雨花台区消协的调解下，2003年5月29日，销售公司为章某换一辆能上牌的车，为消费者挽回了经济损失近3万元。

5、未设警示，致人烫伤

2003年1月9日，80岁的陈老先生独自一人在浴室洗澡，由于地砖太滑，老人脚下一滑不慎跌入池中，老人当即被烫伤。经诊断，老人烫伤面积为60％，浅二度。治疗过程中，浴室支付了医药费6000元，但很快就用完了。老人家属要求浴室再拿钱帮助老人看病，但是双方未能达成一致。于是，老人的家人向六合区消协投诉，消协在调查中发现，浴室没有设置警示牌，而且当日确实水温过高导致老人烫伤，应当承担赔偿责任。经调解，浴室赔偿其医药费14000元，营养费等费用3000元。

6、树苗枯死，果农获赔偿

2003年3月25日，高淳县桠溪镇果树种植户孙某投诉，称其从山东临沂市罗庄区沂罗枣园设在南京栖霞区甘家巷的果树苗圃购进了梨枣树苗510棵，冰果蜜树苗100棵，总价值为8740元。当时经营者口头承诺：果树苗存活率98％。2003年2月已枯死90％。经调解，孙某获得赔偿金6200元。

7、不实宣传骗认购，揭露虚假退定金

商品房紧邻新开辟新亭路，隔着马路就是一个配套完善的小区……禁不住推销人员的宣传，俞先生当场签下《认购书》，并交付定金5000元。此后，俞先生对该小区实地调查，发现商品房距离新亭路有2公里远，隔马路的“小区”实则是一片荒地。第二天他找到销售员要求终止合同，退还定金，但销售人员总以领导不在、出差等借口拖延。后在江宁区消协的调解下，开发商将定金5000元退还给俞先生。

8、抽查发现，不合格镜片

2003年7月22日，建邺工商分局对江苏省某医院配镜部销售的豪雅镜片进行质量抽查。对其经销的无锡唯琼光学有限公司的895片镜片，抽取其中8片送检，均为不合格商品。至抽查为止，该部已售出447片，存货448片。其货值金额为51462.5元。根据《产品质量法》的规定，建邺工商分局责令其停止销售，没收非法所得，并处以罚款共计5万元。

9、销售不合格电缆，被查处

南京某物资贸易有限公司经销邢台华阳电缆有限公司生产的聚氯乙烯绝缘电力电缆，经抽检10个批次，均不符合GB12706.2－1991标准。10个批次电缆货值总额为398340元，至抽查为止，该公司已销售537.4米，获违法所得1012.82元。根据《产品质量法》，建邺区工商分局责令其停止销售，没收违法所得，并处以罚款两项共计40万元。

10、假冒涂料商标，构成侵权