骨伤科与骨科的区别范文

骨伤科与骨科的区别篇1

作者：杨晓蓉 作者单位：第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所骨科，重庆 400042

【关键词】 护理；地震伤员；资源管理

四川省汶川大地震，造成重大人员伤亡，有大批的伤员转运到后方医院进行救治。我院共救治了灾区伤员150人，其中骨科救治伤员69人。面对如此大批量伤员的救治，只有对护理人力资源进行合理配置、利用和科学管理，才能及时有效地救治伤员，保证护理质量。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

我科收治的69例伤员中，男28例，女41例；年龄11～89岁，平均51.4岁；受伤至救出时间为伤后即刻至伤后70 h不等。其中多发伤33例，四肢骨折23例，脊柱骨折及截瘫5例，髋部损伤及骨盆骨折3例，肋骨骨折2例，皮肤挫裂伤2例，挤压伤1例。大部分伤员于1个月后伤愈出院，最后一位伤员于5个月后出院。

2 护理人员的配备

我科新病区腾出40张专用床位接收地震灾区伤员，主要是收治康复期的伤员。我科原有护士14人，护理部从其他科室抽调了护理骨干5人参与我科新病区伤员的临床救护11 d。临时组建的骨科病区也都从医院其它临床科室抽调了护士13人，护士长1人，配备好了一个护理团队。我科原有实习护生3人，护理部抽调了在其他科实习的护生2人固定在我科2周，协助完成伤员的基础护理。另外，还有3位志愿者实习护生在我科协助伤员的生活护理，共10 d。伤员入院后的前几天，都存在不同的心理问题，如焦虑、惊恐、不安等。针对伤员的这些心理状况，护理部及时组织心理疏导护理小组共10人，及时对伤员进行心理疏导。

3 护理人员的培训

针对地震创伤主要以骨折、骨盆及胸部伤、脊柱骨折及截瘫、四肢神经伤、挤压伤及挤压综合征、多发伤等为主［2?3］，伤后感染、截肢以及心理改变等情况，护理部和科室都组织护理人员进行了多次相关专业的强化培训。培训方式主要为集中授课、各病区护士小讲课及针对具体病人进行个案查房三种。培训的主要内容包括骨科常见创伤病人的救护程序、创伤常见的救护技术、骨科常见创伤病人的护理方法、特发性伤口感染的护理及心理干预等。

4 合理配置人力资源

根据病人入院时的数量、病区工作情况和病人病情的轻重等进行弹性排班。批量伤员入院时安排护士加班，除当天值班的2位护士外，临时按1∶1的护患比例安排护士加班，进行伤情检查、卫生处置、接收治疗或卧床休息，处置完毕后加班的护士才下班。根据病区工作情况调整上班护士，上午和下午的治疗、处置及手术等工作量较大，每天安排10位左右的护士上行政班，另有3位护士值中班，4位护士分别值上夜班和下夜班。根据病情轻重增减值班的护士，伤员病情危重时，增加值班的护士，必要时专人守护伤员。

5 护理人员的合理使用

临时设立护士长助理，协助护士长管理病区及对伤员治疗、护理质量把关，同时也为他们提供一次锻炼、施展抱负和个人才华的平台。护士长助理需具有较高专业理论和专科理论知识水平，同时技术娴熟，能指导下级护士工作，且有较强的病情观察和判断能力。护理组长由经验比较丰富的高年资护士担当，组长应有能力指导下级护士或护生工作，作为病房管理核心成员、护理骨干，参与病房管理工作和伤员的管理。执行护士作为临床护理工作的主要力量，需具有较强的业务能力，具备爱岗敬业精神，能够熟练掌握临床护理知识、常见护理操作及抢救技术。助理护士在护理组长或执行护士的指导下，完成伤员的各项基础护理，完成伤员入院、出院的健康教育，负责伤员的卫生处置。负责病区的环境整洁和探视陪护的管理，负责监督指导护理员的工作。

护理人力资源的合理配置和使用在医院建设和发展中起着重要作用，也是保证和提高护理质量的重要因素。在这次汶川地震伤员的专区收治中，我们注意科学设置护士岗位，合理配置护士人力资源，有效地控制了陪护比率，为患者创造了良好的环境，保证了伤员的及时救护和康复。

【参考文献】

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［3］ 向国春. 严重创伤急救与护理研究进展［j］. 局解手术学杂志，2006，15(5): 338-340.

骨伤科与骨科的区别篇2

关键词：中医 骨伤 临床护理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.354

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0213-01

从古至今，骨伤始终是一种常见的疾病。毕竟，生活中难免存在磕磕碰碰导致受伤。在西医上，骨伤常分入骨科，骨科主要是研究骨骼肌肉的解剖、病理和生理，主要是采用手术、药物和物理方法来保持和发展骨骼肌系统的正常形态和功能。而这与中医的骨伤学并不一致，中医骨伤科学是要研究防治筋骨、脏腑、皮肉、气血、经络等各种损伤性疾患的学科，又称“伤科”或“正骨科”。中医治疗骨伤在我国有着几千年的悠久历史，具有丰富的理论和实践经验，它是中国医学宝库中不可或缺的一部分，是一门宝贵的文化遗产和科学技术。

随着科学技术的发展，我国经济的快速腾飞，城市生活越来越繁荣，骨折类疾病的发生率也是日趋严重，骨伤的治疗也是越来越急迫。中医护理是伴随着中医学的发展，以中医理论为基础，不断完善技术操作和理论体系的规范，形成的中医特色浓郁的护理学科，是中医学的重要组成部分。在今天，现代医学现代护理学日新月异的发展中，它充满活力，不可替代，并已逐渐被西方医学所理解重视并采纳研究，中医护理也逐渐应用于临床，得到了良好的临床治疗效果。

1 中医骨科的核心思想

整体观是中医护理的指导思想。中医学认为人体是以脏腑为中心，以经络为联系的有机整体，功能完整、互相作用，结构不可分割。人与自然、社会不可分割，紧密相连，人体的生理顺应地势和天理而发生的相应的变化，人的疾病与气候、社会环境和地理环境的改变都有密切关系。中医护理主要是依据整体观从患者的生活环境、社会环境和地理环境进行诊断分析，并进行相关的护理研究，从而进行综合测评，并通过辩症施护、辨病施护和辩症施护，从而对患者提供系统的护理。

辨证施护是中医护理中的基本原则。“辩证”是指采用中医学的基本治疗理论，通过对所采集的病史体征症状加以分析推断和研究，从而确定疾病的证候属性和特点，辩证是决定施护的前提和依据。“施护”则是在辩证的基础上确定相应的施护原则和方法，是减轻或解决患者痛苦的手段和方法，由此我们可以看出辩证施护是中医理论与实践相结合的具体表征，而三因制宜的施护原则是中医护理个性的体现。三因制宜是指因人制宜、因时制宜、因地制宜。因时制宜是指四季气候变化导致人体生理受到影响，从而导致人体异样，异常；气候是引发疾病的重要原因之一，中医护理主要依据不同的气候特点而施以不同的护理和处理措施。因人制宜指每个患者的生理特点、生活环境、生活习惯、性别、年龄以及文化修养都有很大的区别，所以要依据这些采取相应的措施。例如，在用药上，大人的用量是大于小孩的，对于阴虚之体，则应该给予通风向阳，并给予清补养津滋阴的药物和补品，帮助患者康复。因地制宜是指不同的生活习惯与地理环境均可影响到人体的病理、生理变化，护理上应该给予关注，并施与相关的处理措施。如西北地高气寒，病多为风寒，避风寒、慎用寒凉之剂为护理重点，东南地区气候潮湿，病多温热、湿热，护理上以清凉与化湿、慎用温热助湿之剂为重点，北方气候干燥，多给予生津、温热剂，南方暑热夹湿，可食祛湿、利尿清淡之品等等。

2 中医临床护理在骨科中的地位至关重要

中医临床的护理技术简单方便、便于管理、适用范围广、疗效快、易接受、经济适用等特点，能够很好的创造经济收益和社会效益。中医临床的护理技术包括按摩术、艾条艾柱、刮疹术、推拿法、屈曲伸舒法、拔堆术、熏洗、、耳穴压豆、贴药术、太极拳等方法。中医治疗骨伤有着丰富的内容、完善的理论体系、整套独特的诊疗技术和丰富的经验道理。中医在治疗骨伤上有着深刻的认知。现在主要是根据医生的手法已经X闲篇的检测结果来了解骨伤的具体情况，从而采用不同的处理措施，譬如旋转回旋、端挤提按、夹挤分骨、摇摆触碰、对扣捏合、按摩推拿等手法复位，以此取得良较好的疗效。放置分骨垫，小夹板固定，捆扎也是中医治疗骨折的重要手段。小夹板固定时，骨折部的上下关节都能活动，骨折远侧端关节面以下的肢体重力能被活动的关节所吸收，骨折部所受的移位倾向力就大大减少。而一般整复成功后，常用分骨垫来维持骨折的对位。采用小夹板固定，使用棉花作为分骨片，其具有骨折愈合快、治疗时间短、功能恢复好、病人痛苦小、医疗费用低等优点，同时考虑到了疗效与经济两方面的优点。活血化瘀，用具有消散作用、或能攻逐体内瘀血的药物治疗瘀血病证的方法。中医认为患者骨折后，由于骨断筋伤，脉络受损，恶血留内，气血凝滞，阻塞经络，常出现不同程度疼痛，脉络受伤筋骨折断，骨髓和周围软组织损伤，血管破裂出血，离经之血外泛肌肤，损伤后瘀血凝滞，络道阻塞不通而出现疼痛肿胀。因此，在骨折的治疗中，应当采用活血化瘀药进行治疗。

3 讨论中医护理的不足之处

中医护理骨伤的不足之处也是显而易见的，目前各种弊端也是不断暴露，所以我们应该去尝试去探索，去争取中西医结合，去解决和完善在治疗骨伤的方法。救命之法本不应该存在对错、不应该存在区别，不应该存在隔阂，只要是救命之发，就是可以接受和学习。

参考文献

[1] 夏铂.中医骨伤科技术发展史论[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2010：94

[2] 王和鸣.中医骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：1

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骨伤科与骨科的区别篇3

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【摘要】 [目的]从神经显微外科修复角度分析髋臼骨折合并坐骨神经损伤的诊治特点。[方法]对4例髋臼骨折合并坐骨神经损伤患者行神经探查术，分析其临床特点，检查发现及术中所见，对该病损伤机制、诊断和治疗进行探讨。[结果]4例髋臼骨折合并坐骨神经损伤患者临床表现及术中所见均有差异，术后胫神经功能恢复较好，腓总神经功能恢复稍差。[结论]髋臼骨折合并坐骨神经损伤损伤机制复杂，诊断和治疗均有别于一般神经卡压性疾病。

【关键词】 髋臼,骨折, 坐骨神经, 创伤与损伤, 显微外科

骨盆骨折致坐骨神经损伤的损伤机制及预后分析已有较多文献报道[1,2]。本文旨在通过回顾分析1997年～2007年收治的4例髋臼骨折合并坐骨神经损伤患者的临床资料，从神经显微外科修复角度分析此类坐骨神经损伤的诊治特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男2例，女2例;年龄21～47岁;病程50 d～6个月不等;均为车祸伤;髋臼骨折依据letournel分类：髋臼后壁骨折3例，髋臼后壁并后柱骨折1例。受累神经：胫神经和腓总神经均受累3例，单纯腓总神经受累l例。所有病例均行臀后坐骨神经探查手术。

1.2 典型病例

例1：男，47岁。左髋部车祸伤后左下肢运动不能6个月入院。查体：左下肢肌萎缩(++)，足下垂;足部皮肤干燥、无汗，足底感觉s3，1、2趾蹼间隙感觉s0;左下肢各关节主动活动不能，被动活动范围亦减小;腓总神经支配区肌肉肌力m0～1，胫神经支配区肌力m2，臀后区tinnel征阳性;电生理检测(臀后坐骨神经刺激，胫神经和腓总神经支配区肌肉分别记录)：腓总神经损伤为严重损伤(潜伏期测不出，腓骨长短肌出现纤颤波)，胫神经损伤为不完全损伤(运动潜伏期较对侧明显延长);骨盆x线片检查显示右髋臼后壁骨折(图1)。术中探查：坐骨神经被外下方移位骨折块顶起，神经周围瘢痕形成，神经组织与瘢痕组织黏连，梨状肌瘢痕化、僵硬。

例2：女，21岁。髋部车祸伤后右下肢垂足畸形50 d入院。查体：右小腿前群和外侧群肌萎缩(+);足背皮肤无汗，足底感觉s4，1、2趾蹼间隙感觉s0;右膝关节、踝关节被动活动正常，腓总神经支配区肌力m0，踝关节及足趾背伸不能，大腿后肌群肌力m2，俯卧位主动屈膝不能，小腿三头肌及屈趾肌力m5;臀后区有深压痛点，无tinnel征，腓骨肌管部位tinnel征阳性;电生理检测提示右骶以上神经源性损伤;骨盆x线片检查显示右髋臼后壁+后柱骨折，后柱骨折己应用内固定钢板固定(图2)。术中探查：坐骨神经出梨状肌下孔前分为胫神经和腓总神经，腓总神经外下方被移位的骨折块顶起，神经周围钙质沉积，神经干变细，质地硬，胫神经周围软组织纤维化、变硬，神经外膜与周围组织黏连，梨状肌瘢痕化、僵硬。

例3：女，42岁，右髋部车祸伤后右足下垂畸形3个月入院。查体：右小腿前群和外侧群肌萎缩(++);足背皮肤干燥，足底感觉s4，1、2趾蹼间隙感觉s2;左下肢各关节被动活动幅度稍受限，腓总神经支配区肌力m0～1，踝关节及足趾主动背伸不能，胫神经支配区肌肉肌力m5;臀后区tinnel征阳性，腓骨肌管部位tinnel征阳性;电生理检测提示腓总神经严重损伤(运动潜伏期测不出);骨盆x线片检查显示右髋臼后壁骨折(图3)。术中探查：腓总神经于梨状肌上孔出骨盆平面，梨状肌纤维化，呈腱弓样压迫于腓总神经，腓总神经变细、外膜增厚、质地硬，压迫全程神经干呈条索样改变。

1.3 治疗方法

术中处理：于神经干质地正常部位逆行追踪，游离神经干;于梨状肌止点处切断或部分切除瘢痕化的梨状肌;用咬骨钳咬除压迫神经干的骨凸;切除神经周围增生的瘢痕，行神经外膜松解，如神经干增粗、神经质地僵硬则行神经束膜松解;咬除骨凸平面应用周围筋膜或肌合覆盖，将神经干置于上述基床中;彻底止血，神经干内注射地塞米松5 mg，切口内留置负压引流管。

术后给予神经营养药及系统的康复训练。

2 结果

例1：术后随访1年半，大腿及小腿后肌群肌力恢复至m5，感觉s4;小腿外侧群肌肉肌力恢复至m3，小腿前群肌肉肌力m0～

2，1、2趾蹼间隙感觉s0;足仍呈下垂畸形。例2：术后随访6个月，大腿后肌群肌力m4，腓总神经支配区功能较术前无改善。例3：术后随访2年，腓总神经支配区肌肉肌力恢复至m4，1、2趾蹼间隙感觉仍为s2。另1例为外来打工者，出院后去向不明，失随访。

3 讨论

3.1 髋臼骨折坐骨神经损伤机制分析

谢颖涛等[3]研究表明：坐骨神经损伤平面均发生在坐骨神经出骨盆平面，梨状肌、坐骨切迹附近4 cm范围内;坐骨神经损伤的基本机制为：髋臼骨折、髋关节后脱位时，股骨头向内上方撞击髋臼后壁，导致髋臼后壁和/或后柱骨折伴髋关节后脱位，移位的骨折片可刺穿菲薄的肌肉层，直接刺伤坐骨神经;或是向后、向上、向内移位的骨折片和或股骨头，将坐骨神经向内上方压迫。本组4例中3例为髋臼后壁骨折，1例为髋臼后壁+后柱骨折，术中探查证实了上述观点。但同时作者注意到：(1)伤后梨状肌的改变在坐骨神经损伤中起重要的作用。梨状肌起自骶骨外侧部前面，肌束向外经坐骨大孔出骨盆腔，止于股骨大转子，与周围组织构成两个孔隙：梨状肌上孔和梨状肌下孔，坐骨神经一般走行于梨状肌下孔中。本组病例术中均发现梨状肌瘢痕化或纤维化、挛缩、僵硬，与周围组织黏连。分析原因考虑髋臼骨折、髋关节后脱位时，受伤的下肢呈内收、内旋畸形，梨状肌被动受牵拉，致肌肉断裂或肌内出血;另外骨折周围血肿及肌肉周围软组织损伤瘢痕压迫，造成梨状肌缺血，致肌肉纤维化或瘢痕化。梨状肌的上述改变一方面造成梨状肌上、下孔容积固定，由于孔内软组织损伤后肿胀或血肿形成、机化，使孔内容积减小;另一方面由于梨状肌止点部位纤维蛋白积聚、钙质沉积、骨化性肌炎形成等，造成梨状肌下孔外侧容积进一步减小，致坐骨神经外侧缘受压加重或被钙化组织包绕;(2)腓总神经骨盆平面穿出点位置的变异在坐骨神经损伤中起同样重要的作用。腓总神经自高位分出后，其出骨盆平面方式有较多变异，主要表现为与梨状肌位置关系的变异。腓总神经通常以3种方式出骨盆：大部分于梨状肌下孔外侧出盆，小部分自梨状肌上孔或穿梨状肌出骨盆，对于后两种，纤维化僵硬的梨状肌可成为压迫腓总神经的主要原因，病例3腓总神经出骨盆方式即为此类;(3)病例2大腿后肌群肌力表现与胫神经整体损伤表现不符，表现为单纯肌支严重受损。分析原因为髋臼后壁骨折时，患侧下肢处于屈髋位，大腿后肌群处于被动拉长紧张位，肌支位置固定，缺乏缓冲，受伤时肌支易出现牵拉性损伤。

3.2 坐骨神经损伤的诊断

髋臼骨折后依据临床表现及电生理检查坐骨神经损伤的诊断不难确立，但应注意以下几个方面：(1)臀部tinnel征并非坐骨神经损伤后的必有表现。本组病例2臀部只有深压痛，并无tinnel征，考虑原因为部分病例神经损伤部位所在位置较深，神经走行平面又近似于和叩击方向平行，加之表面有肥厚的臀大肌等肌肉相隔，叩击臀后皮肤不能对损伤部位神经干形成有效刺激，只有用力压迫受伤部位才会有压痛;(2)腓骨肌管处tinnel征并不代表该处腓总神经有严重损伤。腓骨肌管处tinnel征形成的原因一方面由于腓总神经于腓骨肌管部位固定，神经受牵拉时该部位损伤较其他部位严重;另一方面由于腓总神经于骨盆平面受压后，神经内轴浆流减慢，当遇到第二个神经狭窄部位时，轴浆流受阻，致使该部位神经营养障碍，神经受损;(3)肌电图对于高位坐骨神经损伤的意义。本组病例2术前肌电图诊断为左骶以上神经源性损伤，fassler等[4]研究也证实应用肌电图预测坐骨神经损伤的临床状态和预后是有限的。分析原因为该病例坐骨神经损伤部位较高，体表的神经传导速度测定不能将神经的受损段包括在内;另外由于该神经深在，必须增大刺激强度才能使神经去极化，由于去极化电流的扩散，更不能准确定位刺激点。故肌电图诊断对于本组疾病诊断只具有参考意义。

3.3 坐骨神经损伤后的治疗

神经松解手术在髋臼骨折后的坐骨神经损伤病例常常被应用。术中主要注意事项为：(1)术中的无创操作为必要，分开臀大肌时，应于起点处切开部分腱性部分，然后沿肌束间小心分离，确切止血，切忌粗暴撕开臀大肌，造成术后肌肉出血致切口内血肿形成;(2)术中应仔细分辨腓总神经与梨状肌位置关系，必要时可将梨状肌于止点处切断或部分切除，注意保护走行于该肌上下或行于肌内的神经血管。神经松解时既要充分减压，又不要过多的破坏其血液供应[5]，务必使神经松解完全，必要时可将后腹膜掀起，做腹膜后神经松解;(3)应咬平将神经顶起的移位骨折块，如神经被钙化组织包绕，应小心剥离。骨折块咬平后，可用周围筋膜或肌合覆盖，务必使神经置于血运良好而平坦的基床中;(4)由于术后坐骨神经需较长的恢复时间，且腓总神经恢复常不尽人意，故术后系统的康复治疗尤其必要。

【参考文献】

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骨伤科与骨科的区别篇4

【关键词】

损伤控制骨科； 多发伤；骨折

近年来随着经济的发展推动交通运输事业不断升级、高速公路及机动车辆也在不断普及，同时由于城市超高层建筑数量的增加，导致交通意外、高空坠落、日常安全性事故以及突发性灾难事件的发生呈逐年上升趋势［1］。这些重型创伤事件的发生往往给受者带来高能量损伤，使得多发伤合并严重骨折患者的临床比例显著增加。多发伤合并骨折患者的特点为致伤暴力大、损伤严重、伤情威胁生命，且并发症多、临床死亡率高，是急诊创伤外科中的急危重症。对于多发伤合并骨折患者来说，首要任务应是有条不紊的分清创伤主次，按照轻重缓急的顺序进行急诊救治［2］。损伤控制策略(damage control surgery，DCS)作为一种有效的分阶段治疗理念，应用后可以通过医疗方式的转变来降低二次打击程度，进而达到减少并发症发生率、提高生存率和治疗效果，避免不恰当的治疗方法对患者带来灾难性的后果。在临床上骨科损伤控制学理论正在逐渐为广大骨科医生与患者家属所接受，并将更为合理地应用于多发损伤合并骨折患者的临床急诊救治中。为探讨研究多发伤合并骨折患者的临床急诊救治方法，本文选择本院自2009年1月至2010年9月的72例多发伤合并骨折患者进行了治疗，并对其中部分患者应用骨科应用损伤控制原则进行急诊救治，现将临床工作总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年1月至2010年9月的72例多发伤合并骨折患者为研究对象，患者中男47例，女25例；患者年龄为19~51岁，平均为(34.7±5.8)岁。患者的致伤原因为：道路交通事故致伤49例(68.1%)、高空坠落致伤13例(18.1%)、重物压砸致伤8例(11.1%)、意外打击致伤2例(2.8%)。多发伤主要包括颅脑损伤、腹腔脏器损伤、血气胸、肾损伤、尿道断裂，患者的多发伤合并骨折部位分别为：股骨骨折22例，骨盆骨折17例，脊柱骨折18例，胫腓骨骨折19例，踝关节骨折9例，伴肱骨骨折8例，尺桡骨骨折11例,其中部分患者合并2处以上骨折。分为开放骨折43例，闭合骨折29例。所有72例患者在救治前进行了如下三项评分［3］。

1.1.1 损伤严重度评分(Injury severity score, ISS)，患者得分区间为22~47分，平均ISS得分为(31.9±6.4)分。

1.1.2 系统炎性反应评分(Systemic Inflammatory Response Syndrome Score, SIRs)，患者的得分区间为1~4分，平均（2.79±0.46）分。

1.1.3 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)，患者得分区间3~15分，平均得分为(10.7±2.2)分。

患者被随机分为对照组与研究组各36例，分别行传统常规骨折救治与损伤控制策略下的急诊救治。两组患者间在年龄、性别、致伤原因、骨折部位、ISS评分、SIRs评分、GCS得分方面差异无统计学意义(P>0.05)，具备可比性。

1.2 治疗方法

对照组36例患者行常规多发伤合并骨折患者的治疗方式，患者在入院后立即给予全面、详细的体格检查及重点的辅助检查。除常规治疗外给予深静脉穿刺置管、补液、输血、腹穿、呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流等特殊措施，然后进行手术治疗，对于骨折则行简单处理后择期手术治疗。

研究组36例患者则按照依照损伤控制理论对患者进行有层次性的划分为三阶段进行急诊治疗。

1.2.1 第一阶段 此时的救治原则为先对致命性大出血进行控制，同时将不稳性骨折部位进行早期临时外固定，并主要使用骨盆支架、简单椎板减压等方式治疗。

1.2.2 第二阶段 这一阶段主要将患者转入重症监护病房ICU后，对其进行复苏及生理状态的优化，主要方式为采用保持患者体温、维持体内酸碱平衡、维系水及电解质平衡、纠正凝血功能障碍等具体措施，解除通气障碍并作必要的呼吸支持。以期尽量减少术后体温过低、凝血障碍、电解质紊乱等常发并发症。

1.2.3 第三阶段 经过第二阶段的处理，患者的生理状况及临床表现较初始入院时有了一定的稳定，则可以视具体情况对患者进行骨科确定性手术和内固定手术。主要遵照患者的骨折部位及严重程度等情况，除了选择常规交锁髓内钉、普通钢板等方式外，还可视情况运用膨胀髓内钉、LISS钢板、桡骨髓内钉等微创技术。

1.3 评价标准

对两组患者间的治疗效果进行了对比，主要包含住院时间、病死率、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能不全综合征MODS、骨折愈合时间、术后ISS评分等方面内容。

1.4 统计学方法

所得数据均采用SPSS 15.00软件包进行统计处理，数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验，计数资料进行χ2检验，P

2 结果

对两组患者间住院时间、病死率、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能不全综合征MODS、骨折愈合时间、术后ISS评分等治疗效果方面内容进行了对比如表1，可见使用了损伤控制原则的研究组患者在上述指标方面显著优于对照组并具备统计学差异(P

3 讨论

随着社会发展和经济快速增长，现代交通业与建筑行业都在进行着高速发展，由此而带来的多发伤事件也越来越频繁。对于多发伤(multiple injuries)在国内外的具体定义尚不明确，但主要是指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两处以上解剖部位或脏器损伤，而且至少有一处损伤会有可能危及生命［4］。多发伤中合并骨折的患者非常多见，多发伤合并骨折往往存在致伤暴力大、损伤严重、伤情威胁生命、并发症多以及死亡率高等特点，其在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有特殊性，属于是急诊创伤外科中的急危重症［5］。若按常规进行则过程繁琐复杂而浪费时间，对于创伤性大的确定性手术往往会带来灾难性的结局，即使患者未在手术中死亡，也极易在术后发生多器官功能障碍综合(MODS)降低生存几率。因此必须考虑通过行之有效的急诊救治对多发伤合并骨科患者进行有效处理。

损伤控制学的理念主要适用于处于进展性酸中毒、低体温、低血容量引起的凝血功能紊乱的患者，目的在于恢复机体正常生理状态，纠正缺氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。其强调快速有效的止血，关闭所有空腔脏器的损伤或仅行肠道修补，暂缓其他传统或标准的重建手术直至患者病情稳定所有生理参数基本正常［2］。自上世纪80年代以来，骨科专家便提出了对骨伤患者应注意早期全面处理(early total care，ETC)，后在临床实践中针对ETC的缺陷并综合损伤控制外科的理论，于上世纪90年代形成了损伤控制骨科DCO概念，其理念简单来说就是在早期行初始、快速、暂时、有效的骨折固定，全身情况好转后行二期确定性处理。

本文选择本院自2009年1月至2010年9月的72例多发伤合并骨折患者进行了治疗，患者被随机分为对照组与研究组各36例，分别行传统常规骨折救治与损伤控制策略下的急诊救治。术后结果显示，在住院时间、病死率、急性呼吸窘迫综合征ARDS、多器官功能不全综合征MODS、骨折愈合时间、术后ISS评分等治疗效果方面，使用了损伤控制原则的研究组患者在上述指标方面显著优于对照组并具备统计学差异。

综上损伤控制理论在过去几十年的应用中已经证明，其能够有效降低部分多发伤患者的死亡率及术后并发症的发生率，且在临床上己被国内外许多骨科医生所接受。由于多发伤合并骨折患者多数伴有严重休克，因此，并不建议进行无益的辅助检查并进行太多的位移，主要可以靠受伤史、体征和简单的胸腹穿刺，及时准确地做出初步判断，并对伤情允许的患者安排进行胸透、骨盆X光等临床诊断。对于损伤控制骨科理论在多发伤合并骨折患者的救治应注意以下特点：

①重视外固定架的有效使用，可以有效控制部分因手术操作时间过长而引起的额外生理应激；②经损伤控制骨科治疗患者外固定术后应尽早进行二期髓内钉固定；

③选择更理想的微创内固定系统，减少手术出血和时间，注重骨折复位及内固定；④早期严重骨盆骨折患者致死主要是因为出血无法得到有效控制，后期致死原因则主要是因伴随损伤合并感染而诱发多器官功能不全综合征，应在临床注意控制。

参 考 文 献

［1］ 许传金,范建楠,刘日光.48例多发伤合并骨折的处理体会.当代医学,2009,15(15)：133-134.

［2］ 胡海波，禹宝庆,刘辉.不稳定型骨盆骨折治疗中损伤控制骨科的应用.实用骨科杂志,2008,14：584-586.

［3］ ，高劲谋，韦功滨.多发伤合并肋骨骨折687例临床分析.重庆医学,2007,36(22)：2264-2266.

［4］ 叶新民.骨折合并多发伤376例救治体会,2008,5(33)：115-116.

骨伤科与骨科的区别篇5

【关键词】微创技术；创伤骨科；骨折；固定器械

1　微创骨科技术的概念

微创技术指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种新技术。它强调的不仅仅是一个手术小切口，而且重点强调在保证获得常规外科手术疗效的前提下，通过精确的定位技术，减少手术对周围组织造成的创伤和对患者生理功能的干扰，降低围手术期并发症，促使患者早日康复。微创骨科则是微创外科技术在骨科领域的应用，包括微创理念和微创技术两部分内容。目前，学者们对微创骨科的基本概念已经达成以下共识，即通过特殊手术入路，应用一些特殊设备或新的器械，如内镜、计算机、影像技术、特殊穿刺针、专用自动拉钩和内固定器材等，以获得一种比传统手术对组织创伤更小而手术精确度更高、效果更肯定、术后恢复更快为目的的新技术和新科学。

2　微创骨科技术的应用现状

随着微创理念在骨科领域的普及与不断深入，微创骨科涉及的领域和手术种类不断拓展，特别是在创伤、关节、脊柱和导航辅助等骨科领域中的应用日趋广泛。同时，人们也开始用循证医学方法对微创技术在骨科中的应用进行科学总结，使一些骨科微创手术逐步走向成熟，成为定型手术。

2.1　微创技术与骨折治疗

传统的骨折治疗由于过分强调坚强内固定和解剖结构重建、以提高固定系统的生物力学稳定性，客观上常常以严重损伤骨的血运为代价，而忽视了骨的生物学特性，结果在临床实际应用中产生一系列并发症。诸如术后内固定失败、延迟愈合、骨不连和钢板下骨质疏松等日益突出，引发了人们对传统骨折治疗理念的反思。近年来，随着微创技术的发展和对骨折生物学环境与骨折愈合关系认识的不断深入，骨折的固定原则和固定方法发生了重大变革，从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性，充分体现了骨折个体化治疗的理念。

2.2　微创技术与关节外科

2.2.1　微创全髋关节置换术

传统的人工髋关节置换术尽管已经取得满意的长期临床疗效，但由于髋关节位置较深，周围肌肉发达，传统的手术入路切口长，软组织剥离多，致使患者失血量增多，术后不可避免地造成患肢肌力减弱，不利于早期功能锻炼。

随着微创技术在骨科领域的不断拓展，全髋关节置换的微创术式应运而生，并具有以下优势：失血和肌肉破坏更少，术后髋关节更加稳定，关节功能恢复更好；术后疼痛更轻；住院时间缩短；减少了物理治疗程序；皮肤切口小，手术瘢痕小；降低了医疗和护理费用，能迅速恢复劳动能力；术后髋关节感染率低，患者近期满意度高。但由于手术视野较小，要求术者熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧及微创专用器械。本术式主要适用于初次髋关节置换，特别是身材瘦小者，而不适合肥胖、有髋关节畸形、僵硬、旋转明显受限者和翻修者；需要严格的技术培训才能掌握手术要领，胜任手术。

2.2.2　微创全膝关节置换术

传统的全膝关节置换术手术切口通常会破坏股四头肌的力学结构或导致髌骨外翻，寻求更好的切口以解决上述弊端的微创全膝关节置换术开始于90年代后，是在Repicci和Erberle等倡导下进行的。近年得到了不断完善与发展。该技术以髌旁内侧不干扰股四头肌切口为典型，其特点是在术中不破坏股四头肌的运动机制、不破坏髌上囊与不翻转髌骨，可以最大限度地保留伸膝功能，术后膝关节功能恢复更好。但由于手术视野较小，皮肤易拉伤以至形成较大的瘢痕；要求术者熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧并有改良的手术工具和假体才能顺利完成手术；截骨锯路受限，易伤及没有被显露或保护的韧带；不易彻底清除骨碎屑和骨水泥；安装假体受限易引起偏移、力线不良及过早松动。

2.3　微创技术与显微外科

将微创技术应用于显微外科，是减少供区破坏的有效手段。兴起于20世纪80年代末的穿支皮瓣，或称皮支皮瓣，指仅以管径细小（0.5—0.8 mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣，是显微外科皮瓣移植的新发展，被认为是整形修复重建外科的新纪元。穿支皮瓣不仅保留了供区的肌肉，减少了供区的并发症，而且设计灵话，使受区外形更美观，可明显减少康复时间，目前受到了广泛关注。可以预见，随着全身各种穿支皮瓣研究与实践的不断深入，将可能促进显微外科向着更加微创的超级显微外科不断发展。

3　结束语

微创骨科技术能否真正取得与传统手术相同，相似或更佳的疗效，需要经过循证医学和伦理学的检验，分析评价其可行性，安全性和近、远期疗效。更值得一提的是开展微创骨科技术不仅需要严密的理论依据，严谨科学的实验方法，而且需要充分的临床验证，客观评价分析，只有反复实践，前瞻性研究和长期随访，才能得到最终结果。微创骨科技术拥有美好的前景，前途无量。在数字化虚拟人体基础上，将组织工程技术、生物芯片技术、基因工程技术、纳米材料技术和先进计算机技术结合，同时新的骨科器械的出现，可使骨科疾病的诊断和治疗朝着微创、微观、微量或无创的方向发展，也朝着适时遥控、动态、替代与智能化方向的发展。

参考文献

骨伤科与骨科的区别篇6

【关键词】 Herbert螺钉；骨折；内固定；临床疗效

关节内骨折及撕脱骨折是临床上特别常见的骨折类型。选取2010年1月至2012年12月在吉化总医院骨科应用Herbert螺钉治疗了45例不同部位骨折患者， 主要包括8例腕舟骨折， 6例三踝骨折， 6例内踝骨折， 5例股骨头骨折， 5例桡骨头骨折， 3例外踝骨折伴下胫腓分离， 3例趾骨折， 2例骨髁骨折， 2例前交叉韧带， 2例距骨颈骨折， 1例肱骨大结节撕脱骨折， 1例后交叉韧带， 1例胫骨近端骨折。临床效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组45例， 8例腕舟骨折， 男5例， 女3例， 年龄平均为35岁；5例新鲜骨折， 3例陈旧性骨折；损伤原因：摔倒时腕关节背伸手掌撑地受伤3例， 打架伤1例（具体过程患者不能回忆）， 2例高处坠落伤， 2例车祸伤；并发症：2例脊柱骨折， 4例月骨周围性脱位；手术时间：新鲜骨折平均为伤后4.3 d（1～14 d）， 陈旧性骨折平均为伤后3个月（1～5个月）。6例内踝骨折组， 6例三踝骨折， 3例外踝骨折伴下胫腓分离， 男8例， 女7例， 均为车祸伤。5例股骨头骨折组， 男3例， 女2例， 年龄平均为32岁；按Pipkin’s分型， 1例Ⅳ型， 2例Ⅲ型， 2例Ⅱ型；损伤原因：2例重物砸伤， 3例车祸伤伴髋关节脱位；并发症：2例坐骨神经损伤， 1例脑外伤。急诊手术1例。2例交叉韧带撕脱骨折伴骨块移位， 均为车祸伤， 男性。2例闭合性距骨颈骨折， 1例距骨开放性粉碎性骨折、内踝骨折伴踝关节脱位， 均为高处坠落伤， 男性。

1. 2 手术方法 腕舟骨折患者常采用掌侧入路， 较少采用腕桡侧入路；股骨头骨折组多采用Gibson入路， 麻醉成功后患者取健侧卧位， 先行髋关节手法复位， 暴露股骨头骨折处直视下复位， 安置Herbert 螺钉导向器， 在导向器工作通道内， 根据尾部螺纹长度先用粗钻钻空， 然后用细钻空钻至Herbert螺钉全长， 置入螺钉， 其尾端埋入软骨面下。在手术过程中要注意Herbert螺钉长度， 能够多枚螺钉固定的应尽量使用多枚固定。三踝骨折的后踝常采用闭合复位Herbert螺钉由前方拧入。距骨颈骨折采用闭合复位经皮内固定。内踝骨折伴踝关节脱位和距骨开放性粉碎性骨折， 由内侧入路， 首先复位固定距骨， 然后再固定内踝。交叉韧带撕脱骨折由膝关节前外侧切口固定。

2 结果

平均随访时间18个月（6～36个月）， 腕舟骨折组1例糖尿病患者的伤口愈合缓慢， 经控制血糖等方法后， 愈合。采用改良Mayo法对腕关节功能进行评估， 优良率94.8%。内踝骨折均采用2枚Herbert螺钉固定， 术后2～3个月愈合， 6～12个月取出螺钉。下胫腓分离用Herbert螺钉， 在手术后2～3个月内取出螺钉， 其中1例患者在手术1年后见下胫腓螺钉断裂， 三踝及内踝骨折未见骨折不愈和内固定松动， Kofed评定， 优良率可达90%。交叉韧带撕脱骨折伴骨块移位在固定3个月后骨性愈合， 关节功能恢复好。内踝骨折伴踝关节脱位和距骨开放性粉碎性骨折在固定后1年骨折愈合佳， Herbert螺钉无松动， 骨密度增高， 距骨形态正常， 关节功能“优”。5例桡骨头骨折， 改良Cassebaum法评分， 优良率可高达95%。2例股骨头并发症缺血性坏死， 无髋关节异位骨化发生， Epstein法评分优良率89%。

3 讨论

Herbert螺钉由Herbert、Fisher于1975年合作设计， 1984年Herbert首先报道了应用Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折后， 近年来已广泛应用于关节内骨折及不同部位骨折。

Herbert螺钉具有以下优点：（1）Herbert螺钉由与人体相容性好的钛合金制成， 不影响MR、ICT等检查， 可长期在体内留存；（2）Herbert螺钉通过螺纹数及螺纹差的旋入起加压作用， 使骨折固定更加稳固；（3）Herbert螺钉强度高， 固定牢固可靠；（4）Herbert螺钉为无尾帽、空心设计。空心设计有利于复位， 使固定更加准确， 螺钉尾部可埋入关节软骨面以下， 有利于关节活动。

腕舟骨折容易并发延迟愈合、缺血性坏死或骨不连。对于此类不稳定骨折， 为了提高愈合率及缩短术后康复时间， 常采用手术治疗。其中应用Herbert螺钉治疗腕舟骨折， 在临床中得到了越来越多的应用， 目前为止， 已成为治疗腕舟骨折的常用方法之一[1]。32例应用Herbert螺钉治疗脱舟骨折中， 仅1例存在骨不连现象， 长期随访过程中未发现临床症状[2]。Herbert螺钉具有长期稳定性和固定可靠性， 在对应用Herbert螺钉固定的舟骨折的20例患者进行了为期长达5～10年的随访， 未发现影像学异常[3]。对13例移位的不稳定腕舟骨折行Herbert螺钉内固定治疗， 均为Ⅰ期愈合， 骨折愈合时间平均为64d， 优良率高达92.3%[4]。髋关节脱位伴发股骨头骨折在髋部骨折脱位中较为少见， 是一种高能量创伤， 也称为Pipkin骨折， 其治疗方法存在较大争议[5]。在多种分类的系统中， Pipkin分型是其中用的较多的一种。同时在日常治疗骨折的各种方式中Herbert螺钉的治疗效果非常明显， 令人满意。Herbert螺钉应用于股骨头骨折， 对于解剖复位及固定的稳定性有着很好的作用， 这能大大减少创伤性关节炎症状的出现， 所以应该普遍建议用手术来治疗。对于不同类型的骨折还应有所区分， 例如Ⅰ型骨折， 一般来讲骨折块较小， 又处于非负重区， 对于这一类型的骨折， 建议实行骨块摘除术， 同时进行内固定的治疗方式， 并保留至少1/3的关节面部位的骨折块， 这样做的好处是可以有效加强关节的稳定性， 并且有效地防止后期的创伤性关节炎。例如Ⅱ型骨折， 这种类型的骨折块一般较大， 且一般都涉及负重区， 骨折块解剖复位不能依靠普通的的保守治疗， 对于此类的骨折应实施切开解剖复位， 并且越早越好。近几年， 在多种固定方法中， 金属螺钉和可吸收螺钉是应用比较普遍的。其中可吸收螺钉作为一种新型的内固定材料，有其自身的优点，例如可自行在体内降解，不需要二次手术，但是也有其一定的缺点， 例如它的强度不及金属固定物， 移位明显、不宜应用于负重区骨折。同时价格较贵。相反金属螺钉（尤其Herbert螺钉）固定却有着非常好的骨折块间加压作用， 价格低， 一般患者都能承受， 但其缺点是需要二次取钉。采用Herbert螺钉治疗股骨头骨折具有骨折间加压， 固定较牢固等优点， 优良率为82%（Epstein评分）， 疗效满意。

我科室同时把Herbert螺钉应用于股骨髁骨折、距骨折、前交叉韧带撕脱骨折、后交叉韧带撕脱骨折和髂前上棘撕脱骨折等方面， 均取得了较好的效果。综上所述， Herbert螺钉用于骨折治疗， 固定牢固， 骨不愈合发生率低， 效果满意， 值得在临床上推广应用。

参考文献

[1] 于胜吉， 蔡锦方. 腕关节外科.北京： 人民卫生出版社， 2002： 270.

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骨伤科与骨科的区别篇7

【摘要】 ［目的］探讨创伤性骨化性肌炎的成因及外科治疗。［方法］对2000年1月～2007年12月11例经病理证实的创伤性骨化性肌炎外科治疗资料进行临床分析。术前接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。术中予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶。［结果］症状消失8例，改善3例。［结论］创伤性骨化肌炎的主要成因是骨伤后治疗和活动不当所致。发病18个月后，待骨化成熟时，可通过手术切除关节周围病灶，改善关节的活动。

【关键词】 创伤性骨化性肌炎； 外科治疗； 药物治疗

骨化性肌炎分为创伤性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎［1］，创伤性骨化性肌炎（traumatic myositis ossificans，TMO）较为多见。现就2000年1月～2007年12月11例在本院就诊的TMO外科治疗情况做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组11例，男8例，女3例， 年龄17～42岁，平均34岁。交通事故伤9例，跌伤2例。复合伤8例，合并脑外伤3例。11例全部为粉碎性骨折，局部肌肉均存在较重创伤。发生在股骨粗隆骨折术后2例，髋关节置换术后1例，股骨干骨折术后4例，肱骨外科颈骨折1例，肱骨髁3例。7例并发于术后。

1.2 发现时间

首次发现3周，最长16周，平均6周。

1.3 诊断

（1）局限性肿痛、热感，数日后形成质硬的团块，受累关节僵硬。（2）X线表现见表1图1～4。CT提示：病灶呈斑块状钙化，边缘为高密度钙化带，中心为低密度区。 （3）病理检查呈区带分布，中央为坏死区。（4）红外线热成像：反映异位骨化活跃程度(图5）。（5）血常规:WBC轻度升高； AKP及ESR升高，可有血镁升高。（6）核素扫描可早期检测，并可了解骨化的活跃度和成熟度。表1 各时期X线片表现

1.4 外科治疗方法

11例均接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。发病18个月后，予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶，连同贴合的骨膜一同切除。骨面光滑，术后充分止血及引流，创面以骨蜡封闭。病理报告均证实为骨化性肌炎（图6），可见纤维组织及成熟骨组织将横纹肌纤维分割、包绕，少量淋巴细胞呈多灶性浸润；大体标本（图7）。

手术适应证：存在骨化性肌炎并造成严重关节功能障碍的患者，要严格把握手术适应证及手术时机： （1）经药物的有效控制；（2）病情稳定1年半以上，骨化成熟，方可考虑手术［2］；（3） X线显示骨化已成熟，边缘已形成完整骨皮质，或骨扫描证明骨化成熟，AKP、ESR正常后方可手术；（4）严重功能丧失者尽早手术，避免严重的骨质疏松及病理性骨折。

2

结 果

本组病人术后平均随访18个月，临床症状完全消失8例，改善3例，其中1例术后髋关节仍存在外展20°受限，1例膝关节屈膝100°受限，1例肘关节伸肘15°受限，该组病人中无术后复发病例。

3

讨 论

3.1 临床特点

（1）局部血肿是形成骨化性肌炎的基础，血肿大小、持续时间与TMO发生率成正相关；（2）35岁以下，伴颅脑损伤、脊髓损伤截瘫患者易发；（3）髋、肩、肘、膝关节及附着肌群直接接触骨膜，成骨活性介质易通过血肿弥散，易导致骨化发生［3］；（4）肱骨髁上骨折或肘关节脱位，伤后复位过迟，或“暴力推拿”，可致广泛的骨膜下血肿骨化，股四头肌及髋关节周围也易发。主要成因还是骨伤后治疗和活动不当所致，改进操作可降低其发生。

3.2 治疗原则

早诊早治，预防为主，减轻炎症反应，防止肉芽形成，抑制介质活性。消炎痛、布洛芬、阿斯匹林等非甾体消炎镇痛药能抑制骨基质细胞或成骨细胞形成，可阻止TMO形成。早期可选用阻止钙沉积药物，如第1代依替膦酸二钠（Didronel），通过抑制骨质矿化来缓解病情，是惟一的可致骨软化的药物［4］。成人400 mg/d，清晨空腹服用，3个月为一治疗周期，持续2～5年。手术切除是严重关节功能障碍患者的唯一治疗手段［5］。

3.3

注意事项

(1)术中轻柔操作，减少对骨膜和肌肉损伤，术后充分引流，减少介质扩散;(2)早期应用消炎痛、布洛芬等，抑制前列腺素合成及间充质细胞分化。术后继续服用二膦酸盐1年。

3.4 其它辅助性治疗

(1)放射治疗：可用于骨折后多次整复患者，亦可作为预防术后复发手段;(2)合理康复训练：早期被动活动训练是危险的，要适当制动，主动活动应在无痛范围内。禁止热疗及按摩，缓慢、柔和的运动能预防挛缩。

3.5 TMO与异位骨化(heterotopic ossification， HO)差别，见表2。表2 TMO与HO的差别

项 目TMOHO发生原因肌肉组织损伤或出血组织机化发生原因不明，未必和外伤有关。损伤部位局部软组织损伤严重，存在骨膜大范围剥离及大的血肿偏瘫、脊髓前角灰白质炎等常见，亦是脊髓损伤常见的并发症，少数可见于烧伤或破伤风病人症

状疼痛不明显疼痛明显发生部位好发于髋、肩、肘、膝关节及附着肌群；发生于肌肉中主要在关节周围，部位以髋关节附近多见，膝、肩、肘少见；未必在肌肉内病理改变血肿及肌肉的机化或钙化纤维结缔组织中，原始细胞增殖活跃伴有丰富的毛细血管网，钙盐沉积

参考文献

［1］ 张 浩，金大地.进行性骨化性肌炎［J］.中国矫形外科杂志，2002，6:609-610.

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［3］ 刘兴炎，葛宝丰，甄 平，等.邻关节骨化性肌炎的外科处理［J］.中国矫形外科杂志，2000，4:323-324.

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骨伤科与骨科的区别篇8

[关键词] 掌骨;指骨;微型钢板;骨折内固定术

[中图分类号] R274.11

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-085-03

掌指骨骨折临床常见,特别是开放性骨折或合并严重软组织及肌腱损伤则处理上较为困难,手部活动功能恢复情况亦不乐观。1998年2月～2008年9月,我院对掌指骨骨折47例(62处)分别应用微型解剖钢板及螺丝钉内固定系统及克氏针治疗,术后予3～14个月随访,了解其治疗效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1临床资料

本组47例(62处)掌指骨骨折,男33例,女14例,年龄16～62岁,平均34.2岁。其中开放性骨折19例(24处),闭合性骨折28例(38处),合并严重软组织损伤或肌腱损伤10例(13处)。掌骨骨折20例(26处),指骨骨折27例(36处)。受伤机制:重物砸伤18例,机器碾压伤14例,电锯伤8例,车祸伤7例。分为微型钢板固定组27例(34处)及克氏针组20例(28处)。采取伤口清创,分别采用微型解剖钢板螺丝钉系统内固定术及克氏针治疗。

1.2治疗方法

本组病例包括闭合性骨折及开放性骨折,部分病例合并严重的软组织或肌腱损伤,伤区一般条件较差,局部有污染。钢板内固定组:对单纯性闭合性骨折,予石膏外固定及消肿止痛处理后1周内行切开复位微型解剖钢板内固定术。对开放性骨折,根据伤区条件处理。如基本条件允许,选择急诊伤口清创、一期切开复位微型解剖钢板及螺丝钉系统内固定术。如伤区条件较差,则伤口清创、石膏外固定,待伤口愈合后再行切开复位微型解剖钢板及螺丝钉系统内固定术。对合并肌腱损伤者,作二期手术,于患指背侧作“S”型皮肤切口,探查肌腱组织,剥离骨膜清楚显示骨折处,刮除干净断端肉芽组织,整合骨折复位,将微型解剖钢板塑型后置于背侧,钻骨洞以配套螺丝钉固定。重新行伸肌腱吻合。内固定后的骨缺损处理:于髂骨取松质骨植骨。克氏针组:骨折复位后,用电钻使2根克氏针分别自掌指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出1～2 mm,针不穿过关节面[1]。所有病例术前术后均使用抗生素预防感染。术后随访了解手部功能恢复,以国际手外科手指总主动活动度(total active movement,TAM)为标准评定术后功能恢复的程度[2],优:活动范围正常;良:TAM>健侧75 %;可:TAM>健侧50%;差:TAM

1.3术后处理

钢板内固定组:合并肌腱断裂或严重的粉碎性骨折的病例术后2～3 周。去除石膏后进行功能锻炼。其他病例无外固定,术后第2天即可功能练习,指导患者行主动及被动伸屈锻炼。合并肌腱损伤者术后以石膏固定,将腕关节固定在背伸40°,主动屈曲指间关节,在保护下被动伸指间关节[3]。主动及被动运动结合,早期以指关节的被动运动为主,逐渐增加关节的主动曲伸运动。克氏针组予石膏固定4～6周,主动进行功能锻炼。

2 结果

出院后随访3～14个月(平均7.8个月),术后X线复查发现骨折处骨性愈合,骨折平均愈合时间为4.3周。内固定物无松脱断裂。钢板固定组27例34处骨折中优为20处,良为10处,3处为可,1处为差,优良率为88.2%。开放性骨折2处感染,闭合性骨折无感染,感染率为5.88%。克氏针组:骨折平均愈合时间为6.9周。按TAM评分,优12处,良7处,可5处,差4处,优良率为67.8%。开放性骨折4处感染,闭合性骨折有1处发生针孔感染,感染率为17.8%。

3 讨论

掌骨指骨骨折为最常见的骨折,如果骨折累及掌指关节而未经恰当处理则影响较大[4],因此,如何正确处理掌指骨骨折,有效恢复手部功能是是骨科医生需要研究的重要课题。

3.1微型解剖钢板治疗闭合性掌指骨骨折骨折的优势

治疗掌指骨骨折,临床处理时应遵循以下原则[5-6]:认真选择开放复位手术的适应证,进行足够及合理的固定,有保护性措施的早期积极功能练习。传统上,骨科医生在治疗掌指骨骨折时多采用石膏外固定、克氏针等方法,但亦常发现指间关节僵硬、创伤性关节炎及手部活动功能下降等并发症。如何解决过长时间的外固定,降低手部废用损失是掌指骨治疗亟待解决的问题。

1973年,Heim等人首先报道使用微型螺丝钉固定手部骨折。近年来,微型解剖钢板以其结构良好,使用方便,与骨折面较为妥帖,方便应用于近关节的掌指骨骨折,并能即时提供坚强固定等优点而受到人们的重视。Carlo Trevisan使用微型钢板螺丝钉系统开放复位内固定术治疗一组稳定的、关节外的、无严重软组织损伤的闭合性掌指骨骨折,证实效果令人满意,93%的患指握力完全恢复,大多数病例无功能缺失[7]。Virak Tan对28例关节内掌指骨骨折使用开放复位内固定术,取得良好效果,特别是掌指关节周围的骨折经治疗后获得了较好的预后。认为使用微型钢板的开放复位内固定术是治疗掌指骨骨折的最优选方法[8]。

微型解剖钢板可以提供牢靠的内固定,减少了手部的固定面积,缩短了外固定时间;微型钢板体积小、厚度薄,在尺寸上与掌指骨较为匹配;由于局部的空间占用少,对软组织的干扰亦小;骨干的背侧是张力侧,微型钢板固定在背侧符合生物力学的设计;微型钢板固定时不通过关节,不会损伤掌指关节及指间关节;钢板放置在骨干侧部可以达到坚强的内固定[9],不干扰肌腱的运动,为术后早期功能联系提供了必要条件;钢板螺丝钉系统具有加压作用,保持骨折块间的接触,提高骨折愈合的机会。

3.2微型解剖钢板适用于开放性骨折、粉碎性骨折、合并肌腱损伤及关节内骨折

手部开放性骨折、合并肌腱损伤或关节内骨折的情况很常见。是否在上述情况中使用微型钢板治疗,临床医生仍有争论。有部分作者认为,粉碎性骨折、开放性骨折及软组织损伤者治疗效果较差,使用微型钢板治疗开放性掌指骨骨折会增加感染风险。但亦有不同的报道,Keith S等人使用钛钢板治疗16例掌指骨骨折,治疗效果理想,认为在开放性掌指骨骨折中使用微型钢板并不会比闭合性骨折增加感染的风险高[10]。

一般来说,处理开放性掌指骨骨折,粉碎性掌指骨骨折、伴有复合性损伤、粉碎性骨折或骨质缺失的复杂情况,应优先选择可以达致解剖复位及愈合的方法[11],而微型钢板可以提供坚强、稳定及安全的内固定环境,相对克氏针而言,可获得更高的生物力学固定[12]。由于微型钢板比克氏针的生物力学稳定性高,可以达到牢固的固定,特别是处理骨缺损时具有一定的优势,使用微型钢板螺丝钉系统可以方便地固定骨碎块或者进行植骨,骨碎块的固定可以获得更高的稳定性,利于骨缺损的修复及骨折的愈合。

牢固的内固定对早期的功能练习起到重要的作用,对粉碎性骨折的适当固定更为重要。在开放复位内固定手术时应注意仔细操作,对于可以复位的骨折块可以用1枚螺钉进行固定;存在骨质缺失者,宜行植骨术修复缺损。

肌腱损伤的修复需要一个稳定的支撑,微型钢板的应用可以帮助达致这一目的。在稳固的内固定条件下,可以进行肌腱的修复吻合,早期进行功能练习。早期进行系统的康复治疗能有效限制瘢痕增生和挛缩[13],对促进肌腱功能的恢复很有好处。

关节内骨折的处理一直是个棘手的问题。合理固定、不增加关节损伤是治疗关节内骨折的基本前提。微型钢板固定不损伤关节面,可以提供牢固固定,是治疗关节损伤的理想选择。

3.3减少使用微型解剖钢板所致的风险

使用微型解剖钢板治疗掌指骨骨折仍然具有一定的风险,主要表现在:感染、骨不连、关节伸展缓慢及关节僵硬的并发症。有研究指出,僵硬是使用钢板固定的最重要的并发症,它与病人软组织损伤及其职业有关[14],并且在一些涉及关节面或关节内的骨折中使用出现并发症的机会较高[15]。

广泛的软组织剥离会增加纤维组织增生的风险[16],影响屈肌腱及伸肌腱的滑动功能,因此术中操作要细致,仔细保护软组织,避免软组织损伤及过大张力影响肌腱的滑动功能。微型钢板过于接近关节必然引起关节运动功能的减低[17],在放置钢板时可尽量远离关节,减少对关节活动的干扰。

开放性骨折感染的发生与伤区局部的正确处理密切相关。我们的体会是:高质量的伤口清创及软组织处理是预防术后感染的关键。在伤口清创时注意保护好手部的软组织,去除已经坏死的皮肤软组织,保留有生机的组织。在局部软组织损伤严重的情况下,可以先行伤口清创,加强抗感染消肿处理。在软组织条件不佳的情况下,可待局部软组织条件稳定后二期内固定手术,本组病例内固定手术时机均选择在伤口愈合后3周左右,此时手术的成功率较一期清创内固定为高。

掌指骨骨折类型多样,情况不尽相同,在选择治疗方案时宜因地制宜,根据病人骨折区的局部条件综合考虑作出对病人最优的治疗方案,选择合适的病例和配套的钢板螺丝钉内固定系统,使病人获得牢固的固定及早期的功能练习,最大限度恢复手部活动能力。

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